病例分享金尹结肠癌伴肝脏转移病例

编者按：年度“例例精彩”mCRC精准治疗病例大赛区域赛落下帷幕，在此感谢每一位参赛医生带来的精彩病例。从今天开始，我们将陆续分享区域赛中的优秀病例，与各位同道交流诊疗心得。

本期病例提供者：金尹单位：温州医院消化内一科

病例详情↓↓↓

病例简介

患者一般情况

患者，女，65岁，温州人。

既往有“高血压”病史10余年，否认手术，外伤史

本次因“血便半月余”入院

体格检查：神清，精神可，心肺（-），腹软，无压痛

ECOG评分0分

体重57kg身高cm

/11/4癌胚抗原.6μg/L，HBg/L

-11-08肠镜示：直肠息肉，乙状结肠癌

-11-09病理示:结肠符合腺癌（倾向中-低分化）

基因检测结果：KRAS、NRAS、BRAF野生型

影像学检查

-11-12腹部增强CT:乙状结肠局部肠壁增厚，恶性伴周围淋巴结转移可能大，肝多发转移瘤，右肝及两肾囊肿；左侧肾上腺膝部增粗

-11-6胸部CT：右肺中叶及左肺少许纤维灶

治疗选择依据肠癌肝转移患者切除价值:延长生存，获得治愈mCRC转化治疗新内涵：基于ESMO指南的思考“mCRC转化治疗”新内涵

CSCO指南

潜在可切除：I级推荐FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗

姑息治疗一线方案：I级推荐FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗

第一次MDT讨论

讨论意见

患者目前诊断：结肠恶性肿瘤伴肝继发性肿瘤，T4aN+M1，IVa期。

目前原发灶可切除，肝继发灶不可切除，考虑患者为左半，且RAS、BRAF为野生型，建议mFOLFOX6+西妥昔单抗治疗后，再评估。

治疗方案

根据意见，于-12-6予mFOLFOX6(奥沙利铂针+5FU+LV)+西妥昔单抗，6个疗程的标准治疗方案。骨髓抑制1度，皮疹1度。

-02-28MR:肝脏多发转移瘤，右肝囊肿；两肾小囊肿；脾脏小囊肿；左侧肾上腺增粗，转移瘤不除外

-03-01CT:乙状结肠局部略偏厚，提示肠癌可能，请结合临床。提示肝脏转移，右肝及两肾小囊肿；左侧肾上腺膝部增粗，请结合临床。

治疗前后肝脏转移瘤比较

治疗后肝脏MR（-2-28）

CEA的变化情况

第二次MDT讨论

MDT意见

目前诊断：结肠恶性肿瘤伴肝继发性恶性肿瘤化疗后，结合影像学评估PR。

目前患者已经使用mFOLFOX6+西妥昔单抗6个疗程，ECOG评分1分。虽然肝脏转移灶仍超过5个，但考虑目前原发灶可切除，肝脏可见的转移灶均可切除，且患者为左半结肠，RAS、BRAF为野生型，且化疗反应可，故肿瘤生物学活性尚可，考虑通过手术切除和局部处理，争取达到NED，使患者获益更大。

建议按以下方案：原发灶切除，肝脏可见转移灶予切除，术中予超声探查肝脏其他隐藏病灶，予超声下射频消融处理。

手术过程

于年3月19日在全麻+气管插管麻醉下行“腹腔镜下乙状结肠根治性切除术;肝癌切除术;B超引导下肝病损射频消融术;腹腔镜下肠粘连松解术;小肠排列术”;术中见“腹腔未见明显腹水，道格拉氏窝及肠系膜无明显转移结节，肝脏S2-S8分别见1cm*1cm大小转移结节，共10颗，另术中B超提示右肝深部有3颗1cm*1cm大小转移结节，原发病灶位于乙状结肠左侧壁，大小约2cm×3cm×3cm，已经累及浆膜面，质硬，呈溃疡型，周围肠系膜可及较大淋巴结，最大约1cm*1cm”。

术后结肠病理结肠癌根治标本：

“结肠”溃疡型中分化管状腺癌（大小约3.5*2.5*2cm），浸润至肠壁全肌层及肌层外纤维组织，脉管内未见癌栓。

“结肠”管状腺瘤（低级别上皮内瘤变）。

上切缘、下切缘、环周切缘未见癌累及。

肠周淋巴结（0/14）未见癌转移。

M19-：CDX-2(+)EGFR(灶区+)HE(已切)Her-2(0)MLH1(+)MSH2(+)MSH6(+)PMS2(+)

TRG分级2级，分期ypT3N0M1

术后肝脏病理

肝切除标本

“肝S2结节”、“肝S3结节”、“肝S4结节”、“肝S5结节”、“肝S6结节”、“肝S7结节”、“肝S8结节”浸润性腺癌，结合临床及免疫组化结果，符合肠腺癌转移伴神经内分泌分化

M19-：CDX-2(+)CgA(-)CK20(灶区+)CK7(-)HE(已切)Hepatocyte(-)Ki67(热点区50%+)P63(-)Syn(部分+)

M19-：CD56(散在+)

M19-：CK(+)

术后肝脏MR评估（-5-5）

术后肝脏MR评估（-9-5）肝脏MR评估（-12-20）MR：结肠癌伴肝转移术后观；右肝下段乏血供灶，肝右叶后上段结节、肝左叶内侧段新发结节：提示转移瘤；肝内延迟期多发相对低信号小结节：建议随访，肝左叶内侧段囊肿。转化治疗：概念的变迁

局部毁损治疗（LAT）工具箱

对于所有的OMD患者，除了手术以外，均应考虑积极的局部治疗，可以和手术联合使用；如因伴发病、估计残余器官功能不足或其他因素而无法手术的OMD，更应积极应用各种局部治疗手段来配合全身化疗。

第三次MDT讨论讨论意见患者于-3-19行结肠及肝脏肿瘤同期手术后，术后完成标准的辅助化疗，复查，肝脏出现两个新发的病灶，为肝右叶后上段结节、肝左叶内侧段，余部位未见明显复发。结合目前情况，建议行局部射频消融处理，以达到NED状态。消融后评估是否行辅助化疗。

治疗选择

-12-27行介入术，术后予保肝、对症、支持治疗。

查ctDNA：提示KRAS、NRAS、BRAFVE仍为野生型

-1-14、-1-29、-2-25行西妥昔单抗d1+希罗达（d1-10）

治疗效果评估-2-24胸部CT:右肺中上叶小结节，考虑炎性，随访；右肺上叶钙化灶，两肺少许炎性灶肝内多发密度影，请结合腹部检查-2-26腹部增强CT：乙状结肠Ca及肝脏术后改变，肝脏多发低强化病灶，提示转移，肝脏囊肿；两肾小囊肿-3-12肝脏MR：结肠癌伴肝转移术后观；右肝下段乏血供灶，肝右叶后上段包膜下及肝左叶内侧段病灶较前范围增大，右肝前下段新发灶，肝内延迟期多发相对低信号小结节，建议随访肝右叶后上段及肝左叶内侧段囊肿。CEA的变化情况及处理-3-13再次行肝脏射频消融术病例小结预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇