从quot膜解剖quot和qu
2017-3-4 来源：不详 浏览次数：次本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第2期
越来越多的资料表明，D2手术是可治愈性胃癌外科治疗的标准术式。其治疗效果在专科手术明显优于非专科手术，例数多的手术单位优于例数少的手术单位，其原因不仅仅是胃癌D2手术的规范化程度，也与无意间的完整系膜切除程度有关。从另一角度看，当人们推行胃癌D2手术规范化的时候，往往强调沿着胃周血管进行淋巴结清扫，即在D2范围的血管根部结扎，并清除该范围内的淋巴结和脂肪结缔组织。问题是这些脂肪结缔组织的清除边界在哪里？肿瘤外科的理想是整块切除（enbloc），面对这些脂肪结缔组织需要整块切除吗？能够整块切除吗？如何整块切除呢？其边界在哪？这个边界又是什么呢？
在胃癌外科的临床实践中，我们（也包括其他外科医生或病理医生）屡屡发现，胃癌标本的脂肪结缔组织中往往存在着癌组织；进一步的大切片发现，这些含有癌组织的脂肪结缔组织和胃共同被膜所包绕，癌组织位于脂肪结缔组织的中央（而不是膜上、血管内或淋巴管内），在脂肪结缔组织与胃壁接壤区是没有膜的，故形成裸区。因此，胃及胃周血管、淋巴结和淋巴管网连同其周围的脂肪结缔组织被一个膜样的信封所包绕，这个信封形成了一个独立的空间或腔隙（cavity）。基于这些研究，年，我们提出了胃癌的第五转移假说[1,2]。假说认为，已有的胃癌四大转移即直接侵犯、腹膜播散、血行转移和淋巴扩散均存在于特定的空间或腔隙内（cavity），如浆膜腔、血管腔和淋巴腔等，而在上述系膜腔内（或信封内），也存在着一种不同于其他4种转移的肿瘤转移，为了描述方便，我们暂且称之为第五转移。
我们对80例胃癌手术标本进行了连续的大切片，并予以病理学检测。结果表明，若按每1cm做1张大切片取材，进展期胃癌的第五转移发生率为20%，与淋巴结转移和侵犯深度密切相关；但也有第五转移发生在早期胃癌或淋巴结阴性的病例。我们认为，第五转移来源于癌细胞从胃系膜裸区脱落或淋巴结破裂进入胃系膜，被脂肪表面的visfatting分子驱动在系膜脂肪中移行。如果我们在取材时按每0.5cm、0.25cm甚至0.cm间隔进行，估计第五转移的阳性率还会更高。这些资料提示，胃癌根治术中，不仅应该进行淋巴结清扫，更应该尽可能完整地切除这个信封，以免第五转移散落在手术野，造成局部复发。正是这个信封，形成了胃癌淋巴清扫的圆周边界。按照这个定义，淋巴网中的癌细胞，可以看做是广义的第五转移，因为打破信封进行淋巴清扫时，淋巴网中的癌细胞也会散落在手术野。因此，胃癌D2淋巴清扫时，其周边的脂肪结缔组织是需要整块切除的。
问题是这些组织能够被整块切除吗？信封理论的提出，为这些脂肪结缔组织的整块切除提供了切除边界。我们发现，胃与胃周所有血管都被这个信封所包绕，这一结构，连接着胃，包绕着其周围血管和淋巴组织，将胃悬挂固定于后腹壁。这些特征，恰恰与胃肠系膜的定义相吻合。虽然胚胎时期前肠如同中肠和后肠，都被系膜悬挂在后腹壁，但发育到成人，人们却不再描述胃系膜了，其主要原因可能与大体解剖下系膜的形态学描述有关，在传统的解剖学描述肠系膜时，往往强调的是游离的扇形结构，而忽略了其组织解剖学要点，即连接于某器官并包绕其血管和淋巴组织并悬挂于后腹壁。
胚胎时期的胃系膜是怎么演变成我们手术中所看到的胃系膜的呢？由于伦理的原因，我们不可能将胃系膜从胚芽到成体连续观察，只能使用还原解剖学和演进解剖学，配以外科解剖学和组织学方法去拼接这一过程。胚胎时期，胃系膜分为胃腹侧系膜和胃背侧系膜，我们将胃背侧系膜的胃––胰脾段称之为胃背侧系膜近胃端（proximalsectionofthedorsalmesegastrium），这是D2手术范围内的系膜，提出了胃背侧系膜近胃端的演进模型，并被手术分离及其术后的组织学所证明。我们发现，在胚胎发育过程中，由于胰腺和脾脏体积的增大，胃的扩张和胃大弯的延长，导致胃背侧系膜近胃端的劈裂，进而延长和集束化，其内有胃的主要供应血管和淋巴系统，被固有筋膜和浆膜（脏层腹膜）所包绕，这些集束化后的胃背侧系膜近胃端向左下方盘曲（或跪曲），并与邻近组织两两相贴（Bi-Junction）而融合，Bi-Junction间的浆膜退化，形成了Bi-Junction被脏层腹膜所覆盖的解剖学特征，好似3片膜交汇在一起，我们称之为三三交汇处（Tri-Junction，TJ），使得外科医生不易识别。而且，胃背侧系膜近胃端常常跪曲在系膜床上，其形成的膝部更容易被外科医生所忽略而遗漏。胃背侧系膜近胃端解剖的发掘，回答了胃癌D2手术中脂肪结缔组织整块切除的可行性问题，为胃癌根治的规范化提供了组织解剖学边界。
胃癌的全系膜切除理念可上朔至Appleby手术。大量的临床研究表明，该手术并不能使患者获益。我们提出的胃背侧系膜近胃端完整系膜切除（北京现在治疗白癜风要多少钱白癜风权威医院
