结直肠癌诊疗规范2015年版下

结直肠癌诊疗规范(年版)

中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局

中华医学会肿瘤学分会

来源：中华外科杂志,第12期

5　内科治疗

内科药物治疗的总原则：必须明确治疗目的，选择新辅助治疗、辅助治疗或姑息治疗；必须及时评价疗效和不良反应，并根据具体情况进行药物及剂量调整。重视改善患者生活质量及合并症处理，包括疼痛、营养、精神心理等。

5.1　结直肠癌的新辅助治疗

新辅助治疗目的在于提高手术切除率，提高保肛率，延长患者无病生存期。推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门12cm的直肠癌。除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗。

5.1.1　直肠癌的新辅助放化疗

(1)直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。

(2)T1－2N0M0或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术，不推荐新辅助治疗。

(3)T3和(或)N＋的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗。

(4)T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，多学科讨论是否可行手术。

新辅助放化疗中，化疗方案推荐首选持续灌注氟尿嘧啶，或氟尿嘧啶＋亚叶酸钙，或卡培他滨单药。建议化疗时限2～3个月。放疗方案请参见放疗原则。

5.1.2　结直肠癌肝和(或)肺转移新辅助化疗

结直肠癌患者合并肝转移和(或)肺转移，可切除或潜在可切除，推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗，包括西妥昔单抗(推荐用于Ras基因状态野生型患者)和贝伐珠单抗。

化疗方案推荐FOLFOX(奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸)，或FOLFIRI(伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸)，或CapeOx(卡培他滨＋奥沙利铂),或FOLFOXIRI。建议治疗时限2～3个月。

治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术。

5.2　结直肠癌辅助治疗

辅助治疗应根据患者原发部位、病理分期、分子指标及术后恢复状况来决定。推荐术后8周内开始，化疗时限应当不超过6个月。

(1)Ⅰ期(T1－2N0M0)或有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。

(2)Ⅱ期结直肠癌患者，应当确认有无以下高危因素：组织学分化差(Ⅲ或Ⅳ级)、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻或肠穿孔、标本检出淋巴结不足(少于12枚)。

①Ⅱ期结直肠癌，无高危因素者，建议随访观察，或单药氟尿嘧啶类药物化疗。

②Ⅱ期结直肠癌，有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用氟尿嘧啶＋亚叶酸钙、卡培他滨、氟尿嘧啶＋亚叶酸钙＋奥沙利铂或CapeOx方案。

③建议有条件者检测组织标本错配修复或微卫星不稳定性，如为错配修复缺陷或微卫星不稳定，不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。

(3)Ⅲ期结直肠癌患者，推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用氟尿嘧啶＋亚叶酸钙、卡培他滨、FOLFOX或FLOX(奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸)或CapeOx方案。

(4)目前不推荐在一线辅助化疗中使用伊立替康或靶向药物。

(5)直肠癌辅助放化疗。T3－4或N1－2距肛缘12cm的直肠癌，推荐术前新辅助放化疗；如术前未行新辅助放疗，可考虑辅助放化疗，其中化疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的方案。放疗方案请参见放疗原则。

5.3　复发或转移性结直肠癌化疗

目前，治疗晚期或转移性结直肠癌使用的药物为：氟尿嘧啶＋亚叶酸钙、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨和靶向药物，包括西妥昔单抗(推荐用于Ras基因野生型患者)和贝伐珠单抗。

(1)在治疗前推荐检测肿瘤Ras基因状态，上皮生长因子受体不推荐作为常规检查项目。

(2)联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化疗方案：FOLFOX或FOLFIRI，和(或)西妥昔单抗(推荐用于Ras基因野生型患者)，FOLFOX、FOLFIRI或CapeOx，和(或)贝伐珠单抗。

(3)三线以上化疗的患者推荐试用靶向药物或参加开展的临床试验。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合靶向药物治疗。

(4)不能耐受联合化疗的患者，推荐方案氟尿嘧啶＋亚叶酸钙和(或)靶向药物，或氟尿嘧啶持续灌注，或卡培他滨单药。不适合氟尿嘧啶＋亚叶酸钙方案的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞单药治疗。

(5)晚期患者若一般状况或器官功能状况很差，推荐最佳支持治疗，不建议化疗。

(6)如果转移局限于肝和(或)肺，参考肝转移治疗原则。

(7)结直肠癌局部复发者，推荐进行多学科评估，判定能否有机会再次切除或放疗。如仅适于化疗，则采用上述晚期患者药物治疗原则。

5.4　其他治疗

(1)术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注化疗目前不常规推荐应用。

(2)晚期患者在上述常规治疗不适用的前提下，可以选择局部治疗如介入治疗、瘤体内注射、物理治疗或中医中药治疗。

5.5　最佳支持治疗

最佳支持治疗应该贯穿于患者的治疗全过程，建议多学科综合治疗。最佳支持治疗推荐涵盖下列方面：

(1)疼痛管理：准确完善疼痛评估，综合合理治疗疼痛，推荐按照疼痛三阶梯治疗原则进行，积极预防处理止痛药物不良反应。同时







































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