MDT简讯No80医院胰胆

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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

年10月08日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第80次研讨会，会议由普外科邵成浩教授主持，参加者包括消化内科宁北芳副教授、肿瘤科焦晓栋主治医师、介入科孟小茜主治医师以及普外科、消化内科、影像科、介入科等科室的其他医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由普外四科冀蒙医师主讲。第二部分为三例胰胆疾病患者的诊断和治疗讨论。

第一部分：学术讲座

普外四科冀蒙医师

ANewScoringSystemtoPredictRecurrentDiseaseinGrade1and2NonfunctionalPancreaticNeuroendocrineTumors

医院共同回顾了-年行根治性切除的NF-pNETG1/G2（无远处转移）例病例，其中35例（17%）出现复发或转移，5年和10年疾病相关生存率（DSS）分别为98%和84%，5年和10年总生存率（OS）分别为91%和68%。预测复发或转移的危险因素为G2级、淋巴结转移阳性和周围神经侵犯。基于这些预后因素，研究者制定了复发或转移评分，区分值c-statistic为0.81（95%CI0.75-0.87），精度指数HosmerLemeshowChi-square值为11.25（P=0.），复发或转移评分用于评价患者复发或转移风险的效果较好。通过运用这套评分系统，可以对低复发或转移风险患者减少随访频率，对于高复发或转移风险患者可以考虑使用术后辅助治疗。然而，本研究由于病例数量有限，还需进一步扩大样本量验证。

病例讨论

一、普外四科刘斌医师《胰头钩突占位一例》

患者74岁女性，2月前无明显诱因下出现左上腹不适，多于进食后出现，医院检查提示CA19-9升高（77.0IU/mL），进一步查腹部CT示“胰头癌伴胆道低位梗阻及包埋肠系膜血管”，一周前复查CA19-9升至.86IU/mL，为求进一步诊治来我院。患者既往无特殊，入院查体未及异常。

介入科孟小茜主治医师：上腹部CT提示胰腺钩突部一大小约3cm低密度影，边缘不规则，增强扫描呈不均匀强化，胰体尾不胰腺实质萎缩明显，主胰管明显扩张，最宽处达1.2cm，肠系膜上静脉及部分属支被肿瘤包绕，后腹膜多发淋巴结肿大。

普外四科陈丹磊副教授：该患者胰腺增强CT提示胰头钩突一低密度肿块，主胰管扩张明显，胆道未见明显扩张，胰腺实质萎缩，增强扫描肿块未见明显强化，肿块与周围血管关系密切，部分肠系膜上静脉及分支被肿块包绕并出现狭窄，结合肿瘤指标CA升高，诊断考虑胰腺恶性肿瘤。根据影像学提示胰头肿块周围动脉系统如腹腔干、肠系膜上动脉等未见肿瘤侵犯，属于可切除肿瘤，但该患者肠系膜上静脉及其部分分支被包绕，静脉系统受累比较严重，术中解剖较困难，如联合静脉切除后重建静脉通路，可行手术治疗。

普外科邵成浩主任：同意该患者胰腺恶性肿瘤诊断，根据影像学检查提示该患者胰头肿块较大，但未出现黄疸症状，说明胆道未受影响，且胰体尾部主胰管扩张明显，提示肿瘤的生长速度较慢、生物学行为恶性程度较低；另外从影像学上可见肿块周围动脉血管未受累及，仅肠系膜上静脉及部分属支被侵犯，其中一受累肠系膜静脉属支管径较粗，可将受累静脉血管及部分属支切除后重建，如切除长度过长，可行人工血管吻合，如无远处转移即可达到R0切除。血管侵犯是制约胰腺癌可切除性的关键因素，国内外有文献报道采用联合肝脏游离及Cattel-Braasch手法游离肠系膜实行胰十二指肠切除联合5cm以上静脉切除，也有胰头癌联合肠系膜上静脉切除未重建的报道。

二、普外四科马骁医师《胰头囊性占位一例》

患者76岁女性，1年前体检发现胰腺钩突部囊肿，后定期随访，多次上腹部增强CT、MRI提示胰腺头颈不囊性占位，较前未见明显变化，一月前行超声内镜检查提示：胰腺头颈部见囊性无回声病变，大小约32×29mm，部分似与胰管相通，囊性无回声内部可见分隔，囊壁上可见乳头状隆起，大小10×8mm，胰管扭曲，扩张，最宽处约7.5mm，考虑胰腺颈部囊性病变：IPMN，为进一步治疗，来我院就诊。入院查体未及异常，各项血指标均正常。

介入科孟小茜主治医师：上腹部CT可见胰头颈部一长约3.5cm条带状低密度影，增强扫描可见分隔样及边缘强化，在MRI上表现为T2W1高信号、T1W1低信号、DWI病灶未见明显高信号，周围胰腺可见数个类似信号灶，可见胰管扭曲、局部扩张，考虑胰腺多发良性囊性病变：IPMN（胰腺导管内乳头状粘液瘤）。

普外四科陈丹磊副教授：根据患者影像学提示胰头颈部以囊性占位为主的病变，囊肿可能与主胰管相通，诊断考虑分支胰管型IPMN，此类疾病一般随访即可，但近期随访发现囊肿内出现乳头状隆起，有手术指征，可行胰十二指肠切除术。

普外科邵成浩主任：同意以上诊断意见，IPMN根据起源不同可分为3型，主胰管型、分支胰管型及混合型，临床中主胰管型相对少见，分支胰管型较多见，大多患者随访即可，如肿瘤内出现10mm的实壁结节、主胰管扩张10mm、弥漫壁内钙化等症状，需要警惕肿瘤恶变可能。该患者近期随访囊壁内出现10mm乳头状隆起，考虑肿瘤有进展，需行手术治疗；对于无症状，怀疑恶性可能的分支胰管型患者，可行病灶局部切除或非解剖性切除，但可能会造成粘液播散，较高的胰瘘发生率和残余胰腺组织肿瘤复发率，考虑该患者肿瘤位于胰腺头颈部后方，范围较局限，可行保留幽门胰十二指肠切除术。

三、普外四科梁兴医师《胰体占位一例》

患者49岁男性，因“右腰背隐痛2月余”入院，2月前无明显诱因出现右腰背隐痛不适，疼痛程度可耐受，医院查CA：.82U/ml；上腹部CT、MRI、MRCP，提示胰体部占位，胰腺癌可能；PET-CT检查提示胰体局灶FDG摄取较高，SUV最大4.0，考虑胰体恶性肿瘤；近期复查CA1957U/ml。患者既往有2型糖尿病史13年，饮酒30余年，1斤白酒/周。入院查体：上腹部压痛，无反跳痛，余未及明显异常。

介入科孟小茜主治医师：患者上腹部增强CT提示胰体部低密度病灶，平扫密度与周围胰腺组织相近，增强扫描强化程度不明显，远端胰尾部胰管轻度扩张；上腹部增强核磁提示胰体部局部结节状T1WI稍低、T2WI稍高信号，增强扫描病灶呈轻度不均匀强化，边界不清；结合肿瘤指标升高，PET-CT提示胰体局部代谢增高，诊断考虑胰腺恶性肿瘤。另可见胆囊结石、右肾结石。

普外四科陈丹磊副教授：该患者影像学特点表现为典型的胰腺恶性肿瘤乏血供表现，结合肿瘤指标CA升高、PET-CT提示胰体局部代谢增高，诊断首先考虑胰腺恶性肿瘤，PET-CT检查提示胰外未见远处转移灶，有手术指征，可行胰体尾脾脏切除+胆囊切除术。

普外科邵成浩主任：同意以上意见，该患者诊断考虑胰体恶性肿瘤，根据目前检查结果,未见远处转移，有手术指征，需行胰体尾癌根治术，目前标准术式为根治性顺行模块化胰脾切除术（RAMPS）,强调模块化的手术理念，及标准的淋巴结清扫范围，离断胰腺后，在Gerota筋膜后方，沿左肾静脉、肾包膜、左肾上腺表面进行分离，实现胰体尾部、脾、淋巴结、神经组织、纤维结缔组织的肿块切除，保证后腹膜的R0切除。RAMPS分为前RAMPS及后RAMPS，依据肿瘤对胰腺后背膜侵犯的程度判断，主要区别在于需要联合切除左侧肾上腺。

会议现场

作者：付志平编辑：彭俊峰

审校：陈丹磊总编：邵成浩

年10月08日

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