眩晕的床边检查一

眩晕是一种患者对自身或周围环境的运动错觉，通常主诉旋转性眩晕，有时是一种线性移位或者倾斜感等症，通常在头部运动时加重并伴有恶心、呕吐是由前庭—皮质通路神经活动的不平衡引起的。

眩晕可由周围性前庭器官（迷路或者前庭神经）损伤引起，也可由中枢前庭系统（前庭神经核、前庭-丘脑通路、前庭-皮层通路以及小脑等）损伤引起。随着近年来眩晕临床工作的发展，眩晕床边规范检查技术日臻完善，包括患者的一般情况、神经系统及听力检查、眼部检查、头动检查、姿势步态及变位检查六部分内容。

静态视敏度检查?动态视敏度检查?双眼一致性检查?听力检查?眼震，视跟踪?扫视?甩头实验?头Heave检查?VOR取消?步态检查?诱发实验检查?位置性实验

1一般情况

1.1血压

1.2心脏

患者临床若无明显原因出现短暂的发作性头晕，存在晕厥前期或晕厥病史或既往伴有心脏基础疾病，则需要注意心源性头晕/眩晕可能，可进一步评估患者相关情况。

1.3眩晕主观评价

（a）眩晕主观感觉评估：又称为视觉模拟评分（VAS）、直观类比标度法。即用1个刻有0～10刻度的尺子（纸板），询问患者眩晕、震动幻视、不稳感，从0至10程度的主观感觉。可以用来评估眩晕对患者的影响及治疗前后效果。

（b）眩晕功能水平评分

根据患者对漂浮感、晃动感、头重脚轻、头沉重感、头压迫感、头不适感、头空虚感等主观感受作严重程度分级，予1～6级评分。

1级：头晕，但对日常活动毫无影响；

2级：头晕时必须停止手头工作一会儿，很快恢复能立即工作，开车或从事选择的工作，不必因头晕改变工作计划；

3级：头晕时必须停止手头工作一会儿，很快过去后恢复工作，开车或从事我选择的工作，因头晕必须改变工作计划；

4级：必须做出很大努力和调整好自己的精力才能胜任工作、开车和照顾家务，但因头晕经常是做不到；

5级：无能力工作、开车、照顾家务，甚至连基本活动也受限；

6级：丧失劳动能力1年以上，因头晕和平衡问题已接受他人帮助。

（c）眩晕残障评定量表（DHI）中文版（表1）

DHI总指数范围从0-（最好-最差）从整体来评估眩晕主观症状的严重程度：0-30为轻度异常，31-60为中度异常，60为重度异常有跌倒风险（需采取防跌倒措施）。

2神经系统及听力检查

2.1神经系统：

通常包括一般情况（主要是高级皮层功能的评价）、颅神经、感觉、运动、反射和自主神经系统六部分的检查。有助于医生寻找到中枢受损的证据，应按步骤和系统地进行检查。

2.2听力初步检查：

听力损失的评价极有助于对外周前庭受损的定位（中枢病变--小脑前下动脉梗死例外）。

3眼部检查

3.1动态视敏度（dynamicvisualacuity，DVA）

检查患者在头动的同时读出正常视力表的能力。检查者用手以2Hz的频率水平或垂直摇动患者的头来观察动态视敏度，同时患者读视敏度表，如果视力比静止时下降2行，则疑有前庭-眼动反射功能减退。

3.2眼位检查

3.2.19个方位的眼位检查

检查时可能出现以下几个方面的异常：（1）斜视、眼偏斜、周期的眼球运动异常及自发眼震；（2）凝视诱发眼震（凝视固定能力障碍）；（3）单眼或双眼眼位不正（如眼肌麻痹、进行性核上性眼肌麻痹）。

3.2.2眼偏斜反应

眼偏斜反应包括眼扭转、眼偏斜、头歪斜三个特征。有时候还包括主观垂直视觉偏斜可作为OTR的第4个指征。检查时，要求患者双眼直视前方，观察患者头位姿势和眼位（头歪斜、眼偏斜）。头歪斜通常偏向眼低位一侧。眼扭转通常是眼低位侧出现眼球外旋，可行眼底检查进一步确定。OTR核心是因为耳石重力传导通路受损而致眼扭转。周围耳石重力传导通路的损害可见于椭圆囊、迷路和前庭神经病变，引起同侧OTR，中枢性耳石重力传导通路的损害多见于脑干和小脑病变，也可见于丘脑和前庭皮层中枢。小脑的损伤可引起同侧或对侧的OTR，取决于损伤的结构——小脑梗死损伤齿状核会引起对侧OTR，而非齿状核区域受损则引起同侧OTR。一侧的前庭皮层损伤通常造成对侧主观垂直视觉偏斜，常不伴有头歪斜和眼偏斜。

3.2.3眼侧倾

眼侧倾常提示橄榄-小脑通路受损。让患者闭上眼睛，然后迅速睁开，观察是否存在异常眼球移动或偏斜、移动的方向。如，患者睁眼时眼球由右外侧回到中间位，则提示患者在闭目时存在眼侧倾为右侧位（+），患者可能为右侧（同侧）延髓背外侧或左侧（对侧）小脑受损。

3.3眼震

3.3.1自发性眼震

自发性眼震提示前庭迷路静态张力不平衡或中枢性张力不平衡。正确的评估自发眼震的方向和强度在眩晕诊断中具有很重要的意义。

单侧周围前庭通路传入受损，眼震水平成分通常朝向健侧，朝向快相侧眼震更强，朝向慢相侧注视时眼震减弱，但是眼震方向不改变，通常可被固视抑制。为了仔细观察眼震，可用Frenzel镜去除视觉影响。

中枢性自发眼震形式多种多样，通常不能被固视抑制。一般来说，当眼震的方向不符合周围前庭性眼震，需要考虑是否为中枢性的。单向的水平/扭转眼震可以被固视抑制，不能简单地被认为是周围性的，除非观察到其它支持周围性损害的临床证据，比如温度试验阳性、踏步试验阳性等。

3.3.2诱发眼震

凝视诱发眼震：凝视诱发眼震（Gaze-EvokedNystagmus，GEN）指的是当患者偏心注视某个位置时出现的眼震，即凝视不同方向时眼震方向可发生改变，一般不符合Alexander’slaw。凝视眼震出现，推测受损的可能解剖部位：（1)损伤的GEN各个方位都会出现。尤其在小脑绒球/副绒球，主要是神经变性疾病，也可以是由于中毒（抗癫痫药，苯二氮?[y2]类，酒精）引起。（2）纯水平GEN。提示脑干水平凝视固定的神经整合中枢（舌下神经前置核，前庭神经核，小脑绒球或副绒球）损伤；（3）纯垂直GEN。提示垂直凝视固定的整合中枢(中脑涉及Cajal间质核)；（4）分离性GEN(外展比内收增强)。伴有内收障碍时，可出现在核间性眼肌麻痹；（5）出现下跳性眼震时向下看时眼震增强，一般是双侧小脑绒球/副绒球功能损伤；（6）在凝视眼震的患者若能观察到反跳性眼震，即若在右侧凝视至少60s后回到第一眼位，则出现瞬时的左向眼震（慢相朝向之前眼睛凝视的方位），提示小脑绒球/副绒球或小脑通路受损。

注意凝视性眼震与末位性眼震的区分。末位性眼震在正常人群也会出现，在眼睛过度偏斜凝视时出现，一般持续时间较短，且幅度、频率较低。若末位眼震持续超过20s（持续的末位眼震），则为病理性眼震。

其他类型的中枢性眼震：包括垂直眼震（上跳、下跳眼震）、摆动眼震、跷跷板眼震、错位眼震等。

摇头诱发眼震（HSN）：详见头动检查/摇头眼震。

变位诱发眼震：详见变位检查。

其他少见的诱发眼震检查

（1）屏气诱发眼震（Valsalva手法）：又称瓦氏动作，患者深吸气后屏气并用力鼓起腹部，通过增加颅内压增加中心静脉压，Valsalva眼震可见于颅底病变、外淋巴漏、上半规管裂、球囊病变等。

（2）过度换气诱发眼震：患者深呼吸后诱发的眼震，见于周围疾病如外周性淋巴漏、前庭神经胶质瘤；也可见于中枢病变肿瘤、外淋巴漏等。需注意过度换气主观性较强，假阳性率和假阴性率很高。

（3）强声诱发眼震（Tullio试验）：强声刺激诱发的眼震，见于外淋巴漏、上半规管裂、耳石器病变、梅尼埃病及其他继发性迷路积水和镫骨手术后。

（4）压力诱发眼震（Hennebertsign）：又称安纳贝尔征，通过外耳道压力诱发的眼震，见于淋巴管瘘、迷路感染及积水，也可见于半规管裂等。

（5）振动诱发眼震：通过振动乳突诱发眼震，主要见于外周淋巴漏。

眼震相关数据可看《眩晕与眼震》

3.4.1平滑跟踪

如平滑跟踪向左侧扫视异常，提示左侧小脑绒球/副绒球损伤。平滑跟踪双侧显著不对称提示单侧跟踪通路的损伤，垂直方向的平滑跟踪异常常提示中枢病变，有助于诊断AVS中的中枢病变。注意，在前庭外周病变急性期，由于存在自发眼震，患者的自发眼震方向会影响平滑跟踪曲线。

3.4.2扫视

注意观察扫视的速率、准确度和共轭性：（1）正常人能够通过简单的快速移动快速捕捉到靶点或者可出现很小的纠正性扫视；（2）若出现各个方位慢扫视运动，提示神经变性疾病或者中毒（抗癫痫药物、苯二氮?[y4]类）；（3）孤立性慢性扫视提示脑干病变（缺血、出血、肿瘤）；（4）孤立性垂直慢相扫视提示中脑损伤（缺血、变性病），常涉及内侧纵束头端[y5]，尤其进行性核上性眼肌麻痹；（5）小脑下脚损伤常出现对侧欠冲，小脑上脚损伤及Wallenberg’s综合征患者常出现病变同侧的过冲，小脑蚓部损伤亦常出现过冲；（6）若出现眼肌内收迟缓，提示同侧内侧纵束损伤，见于核间性眼肌麻痹；（7）反应迟缓大部分是由于幕上皮质功能障碍，可能与额叶或额顶叶眼动中枢失用有关。扫视的速率可以用视频眼震电图量化，可以检测到轻到中度的扫视迟缓，周围前庭系统损伤一般不会影响扫视。

本文采自

：中国医药教育协会眩晕专委会

ID:CMEA-VEDC

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