结直肠癌肝转移的预防

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（一）结直肠癌原发灶根治性切除术

根治性手术是迄今为止结直肠癌最有效的治愈方法，也是预防肝转移发生的重要环节。

1.结肠癌根治性手术范围包括肿瘤全部及其两端足够肠段和周围

可能被浸润的组织和器官以及相关系膜、主要供应血管和淋巴引流区，具体手术方式依照肿瘤部位不同而异，但均应遵循完整结肠系膜切除（CompleteMesocolicExcision，CME）原则。

2.直肠癌根治性手术范围应包括肿瘤全部及其两端足够肠段、周围可能被浸润的组织和器官以及相关的肠系膜和淋巴结。直肠中下段的肿瘤应遵循全直肠系膜切除（TotalMesorectalExcision，TME）原则。

3.术中发现存在切除范围外的可疑淋巴结，应进行术中活检或切除。

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（二）结直肠癌确诊时无肝转移（及其他远处转移）的新辅助治疗

术前通过新辅助治疗杀灭未被影像学检测到的微小转移灶，可以最大程度地减少根治性手术后的远处转移。

1.中低位直肠癌的新辅助治疗（注：高位直肠癌，即肿瘤下缘距肛缘12cm以上者，其新辅助治疗参照结肠癌。）

（1）联合放化疗或放疗

直肠为腹膜间位器官，位置相对固定、周围空间狭小，故放疗可作用于肿瘤组织而对周围正常组织损伤较少。建议术前诊断为T3期及以上或任何T、淋巴结阳性的直肠癌，在不伴有出血、梗阻症状、无穿孔以及其他远处转移等情况时应用。

①联合放化疗：总剂量45～54Gy的放疗，采用常规分割剂量（通常每周5天，共5周），并应用以5-FU或卡培他滨为主的化疗。放化疗治疗结束后6～8周行直肠癌根治性手术[48,50]（1a类证据，A级推荐）.术前放疗与化疗联合，能利用各自的优势起到更好的治疗效果。放疗作用于局部使肿瘤降期甚至缓解，化疗可在术前杀灭“微转移灶”预防肿瘤远处转移，还能提高放疗的敏感性。术前放化疗可使TME手术更易实施，减少远处转移的机率，取得更佳的预后：对于II期有局部浸润的直肠癌患者，可降低T分期，对于III期患者则不仅可以降低T分期，更可作用于局部淋巴结，降低N分期。

②单纯短程放疗：也可考虑直肠癌肿瘤部位及淋巴引流区短程（5天）总剂量25Gy的放疗，并于放疗后1周内行根治性手术。目前有研究表明适当延长短程放疗后的等待时间，可能可以观察到更多的完全缓解[58]，但仍需进一步临床研究证实。短程放疗较

联合放化疗更少出现急性的毒性反应，但短程放疗不能降期，同时还可能增加手术操作难度和吻合口漏的机会，应予以重视[61]（2b类证据，B级推荐）。

（2）肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗

对于术前分期III期，且不伴有出血、梗阻症状或无穿孔的患者，在有条件的单位可考虑应用。5-FU（或其前体药物）并可联合奥沙利铂，经肝动脉、肿瘤区域动脉分别灌注，化疗后7~10天施行根治性切除术。目前的临床研究表明该方案虽不能明显降期，但对III期结直肠癌患者有预防肝转移的作用，建议在有条件的单位开展，不作为常规推荐。

2.结肠癌的新辅助治疗

结肠癌的新辅助治疗尚无明确的循证医学证据，对于术前判断为III期的患者可考虑肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗，以减少肝转移的发生，不作常规推荐。

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（三）无转移结直肠癌患者术中门静脉化疗、腹腔化疗

对于该治疗方案的探讨目前有了一些令人鼓舞的数据，如能联合术后辅助化疗，将可以减少肝转移的发生。但这一结果仍需进一步临床研究证实，故不作为常规手段推荐，临床研究可