卵巢上皮癌标记物对新辅助化疗效果的预测应

基金项目：广西科学研究与技术开发计划课题(桂科攻)作者单位：南宁，广西医院妇瘤科暨区域性高发肿瘤早期防治研究教育部重点室验室通信作者：李力，Email：lili

gxmu.edu.cn卵巢癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，严重影响妇女的身体健康。其死亡率高，预后不良仍是世界性难题。减瘤手术的满意率密切影响患者的预后。对于不适于行原始肿瘤细胞减灭术的患者，建议新辅助化疗后行间歇性肿瘤细胞减灭术，以提高患者预后。本文将对卵巢上皮癌新辅助化疗的近况、如何根据相关标志物判断精准的化疗及新辅助化疗对预后的影响和存在的问题进行综述。卵巢上皮癌，晚期，新辅助化疗，疗效，预测，预后卵巢癌是女性生殖系统最常见的三大恶性肿瘤之一。由于至今缺乏有效的早期诊断方法及其易复发、转移和多药耐药等特点，使得约70%卵巢癌患者发现时已是晚期，而晚期卵巢癌（advancedovariancancer，AOC）患者的5年存活率不到40%，病死率居妇科恶性肿瘤的首位，成为严重威胁妇女生命的疾病。到目前为此，卵巢癌的治疗是以理想的肿瘤减灭术加规范性的化疗为主的治疗模式。但70%的病人发时均为晚期病人并远处浸润转移，因此初次手术很难达到理想减灭术(R0)。新辅助化疗（neoadjuvantchemotherapy，NACT）是指II到IV期晚期病人在术前给予1或/到4个疗程联合化疗以便再达到理想的减灭术，提高治疗效果。但新辅助化疗过度的使用也容易导致耐药,病理诊断错误和病理手术分期不准。因此，在诊疗中是先化疗还先做手术？如何准确初次手术？是否有用的标志物用于预判新辅助化疗反应性以及新辅助化疗疗程到目前仍有爭议。本综述的目地是根据现在最新的文献了解卵巢上皮癌新辅助化疗的近况,处理的新模式，是否有合适的标志物判断精准的化疗及新辅助化疗后对预后的影响和存在的问题以便进一步的改进。一、卵巢上皮癌新辅助化疗的近况NACT是在行间歇性肿瘤细胞减灭术（intervaldebulkingsurgery,，IDS）前的以铂类为基础的先期化疗，应用于术前评估没有机会达到满意的细胞减灭术，即条件不适于直接行原始肿瘤细胞减灭术（primarydebulkingsurgery，PDS）的卵巢癌患者。既往研究认为，患者能否在NACT中获益主要取决于肿瘤的临床分期及肿瘤转移情况，晚期卵巢癌且肿瘤体积大、远处转移病灶多不适合行PDS的III-IV期患者可获益于NACT+IDS方案。NACT能否提高AOC患者的生存期仍缺乏大量前瞻性临床随机试验资料证实。目前已发表的几项瞻性临床随机试验（EORTCtrial,CHORUStrial,JCOGtrial，SCORPIONtrial）均提示AOC患者的生存期差异在NACT方案与PDS方案间无统计学意义，即NACT并不能提高患者生存期。并且，NACT-IDS与晚期患者的最优肿瘤细胞减灭术、围手术期发病率和术后死亡率低以及生活质量比PDS好有关。EORTC和CHORUS研究表明NACT具有非劣效性。然而，在年发表的一项有关JCOG的研究并未能证实NACT的非劣效性。研究随机分配了名患者，其中例患者接受PDS，例患者接受NACT。在PDS和NACT中，中位OS??分别为49.0和44.3个月。NACT的HR值（hazardratio）为1.[90.8％置信区间（confidenceinterval，CI）0.-1.]，单侧非劣效性p值为0.24。PDS和NACT的中位无进展生存期分别为15.1和16.4个月（HR：0.96[95％CI0.75-1.23]）。也就是说，NACT与PDS两种方案的生存率没有统计学差异。指出NACT并不总是可以替代PDS。但是，由于样本量较少，因此不能否认先前研究的非劣效性。年日本妇科肿瘤学会卵巢癌委员会的一个专家小组纳入4项III期随机临床试验对此进行meta分析。结果发现两组病人生存期相似，且NACT+IDS与PDS相比，围手术期并发症发生率和围术期死亡率均显著降低了70-80%。然而，年最新发表的一项meta分析提示，虽然NACT-IDS组患者的R0切除率高于PDS组（relativerisk,RR=1.69，95%CI=1.32-2.17），且降低术后死亡和重大感染的风险，但与PDS相比，NACT降低患者生存期（HR=1.30,95%CI=1.13-1.49）。这与年美国一项国家癌症数据库回顾性分析的结论相似。与NACT相比，70岁或70岁以下健康AOC患者采用PDS治疗的生存率更高，其中PDS组的中位总生存期为37.3个月，NACT组为32.1个月（P0.）。以往大部分学者一致认同两种方式治疗的生存期相似（即NACT不降低患者预后），同时NACT能提高手术质量、显著降低并发症等，使得NACT方案在临床上被大量推崇。然而这些较新的结果对以往观点提出了质疑，认为NACT相较于PDS不仅不提高预后，反而会降低患者生存期，导致NACT方案不满足于晚期恶性肿瘤尽量延长生存期的治疗目标，因此仍需要更多的高质量研究来证实NACT的可行性。最新发表的年美国国立综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)指南上推荐NACT可使用用于III-IV期卵巢癌患者，不适用于I-II期患者。并且评估能否选择NCCN方案主要取决于初次减瘤手术能否达到完全减瘤。对于没有机会在初次手术达到R0的III-IV期患者，可考虑NACT方案。虽然临床指南虽已推荐新辅助化疗用于卵巢癌的治疗，但其适应证仍未达成共识。不良的手术条件，如年老或身体状况不能耐受手术、医疗并发症多，患者有明显不可切除的病灶，评估在PDS时无法达到满意减瘤者是NACT的常见指征。但不可切除的疾病根据手术者的临床经验、评判标准、手术能力不同而有不同的定义，将手术不可切除性疾病的诊断标准应用于临床尚需更多研究数据证实。目前临床上较为可靠的的评估标准是S-LPSFagottiPIV模型评分，PIV8分行PDS，PIV≥8分行NACT+IDS。年V.Sioulas一项回顾性研究，纳入名因巨块型IIIC期卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌接受首次肿瘤细胞减灭术的患者，根据术后残留病灶大小分为4组：37%无残留病灶、26%残留病灶1-5mm、11%残留病灶6-10mm、26%残留病灶大于10mm。四组中位PFS分别为26.7、20.7、16.2和13.6个月（p0.），中位OS分别为83.4、54.5、43.8和38.9个月（p0.）。结果显示RD≤10mm患者的PFS和OS较RD10mm患者明显延长，而接受NACT患者的PFS和OS与RD＞10mm的患者无明显差异。因此，研究建议IIIC期患者应当先行肿瘤减灭术，术后行辅助化疗。对于化疗方案的选择，尚待更多研究证实疗效。年日本学者发表的一项意在研究NACT的最佳方案的回顾性研究，比较了密集型紫杉醇方案与传统紫杉醇和卡铂作为NACT方案的疗效。研究纳入例晚期上皮性卵巢癌，输卵管癌或原发性腹膜癌患者，剂量密集型方案和常规方案组中位PFS分别为21个月和15个月（HR=0.69，95％CI0.46-0.96；p=0.02）。中位OS分别为59和40月（HR=0.72，95％CI0.48-1.06；p=0.09）。多变量分析表明，剂量密集型方案是PFS的一个独立预后因素（HR=0.70，95％CI0.50-0.99；p=0.04）。因此指出剂量密集型紫杉醇方案是一种可行有效的治疗晚期上皮性卵巢癌的NACT方案。年NCCN指南指出，卵巢上皮癌可以使用NCCN推荐的除了含有贝伐单抗的化疗方案以外的所有静脉化疗方案。二、是否有合适的标志物判断精准的新辅助化疗？作为一种替代方案，NACT+IDS并非总是能替代PDS，需要选择合适的人群与合适的方案。目前的共识也是也是推荐能直接手术获得满意减瘤者还是以直接手术为首选，而不能直接手术者可考虑NACT+IDS。至于如何精确地选择合适的人群，是否有合适的标志物判断精准的化疗、如何客观判断哪些患者能够直接手术即获得满意减瘤、NACT预后的预测因子及对预后的影响等还是仍在探讨的问题。1、标志物对化疗敏感性与耐药性的预测NCCN卵巢癌指南指出，当准备新辅助化疗时必须考虑原发肿瘤的病理类型以及对初次化疗的潜在反应。年版NCCN指南也建议NCCN用于对化疗敏感的子宫内膜样癌或高级别浆液性癌，对于耐药的肿瘤细胞，NCCN方案效果不大。卵巢上皮性癌细胞具有高度异质性，NACT应用的先决条件为肿瘤细胞对化疗有反应且不发生耐药，即化疗敏感性与耐药性是影响患者预后的重要因素之一。对于晚期患者，原始肿瘤病灶大，癌细胞基数大，包括化疗敏感癌细胞和化疗耐药癌细胞，当NACT应用时，化疗敏感的癌细胞被大量杀伤，而对化疗耐药的癌细胞不受影响而继续大量增殖，导致肿瘤组织对化疗反应差或无反应而NACT疗效不佳。目前研究发现与化疗敏感性与耐药密切相关的有耐药相关基因、肿瘤标志物、细胞因子及某些蛋白的异常表达等。许多基因都与肿瘤细胞耐药性相关。ERCC1是最早发现的与铂类耐药相关的基因，可作为高级浆液性卵巢癌接受NACT治疗的影响OS的化疗反应性的潜在生物标志物。既往研究表明在铂类耐药组病人中具有高表达率。肿瘤细胞中ERCC1基因功能增强，表达水平增高，从而修复DNA损伤的能力增强，可能是ERCC1高量表达与化疗耐药相关的原因，在病人身上体现为对铂类耐药增强。然而，年JamesScurry等在新辅助化疗队列中发现ERCC1高表达组的平均OS为.6±20.2个月，明显长于ERCC1低/无表达组的61+22.6个月（p=0.）。BRCA基因也是已被证实是与卵巢上皮性癌化疗多药耐药相关的基因，在复发性卵巢癌耐药患者中的表达明显增高（p=0.）。Blc-2基因是与细胞凋亡相关的癌基因，卵巢癌患者的肿瘤组织中Blc-2常呈异常表达，尤其在化疗耐药患者中的表达异常程度更为明显。肿瘤标记物CA及HE4是现阶段最常用的用于化疗敏感性预测的指标。AuréliePelissier等动态分析了上皮性卵巢癌患者NACT期间血清CA的动力学参数，以鉴定对铂敏感性的替代指标，结果发现第三个NACT后CA水平35UI/ml与OS和PFS显着相关。在多变量模型中，若第三个NACT周期后CA水平35UI/ml的患者发生无铂间期（platinum-freeinterval，PFI）12个月的风险比CA水平＜35UI/ml的患者高出3.8倍（95％CI=1.7-8.5，p0.）。因此提出第三次NACT后CA水平35UI/ml是肿瘤铂敏感性的独立预测因子。另一项用CA和HE4预测铂敏感性的研究表明，在第三次NACT后HE4和CA的截断值分别为pmol/L和35U/ml，特异度分别为68．7%和57．9%，灵敏度分别为92．9%和90．9%，提示HE4作为一种预测铂敏感性的指标似乎较CA具有更广阔的应用前景。肿瘤细胞化疗敏感性及耐药性还可通过某些细胞因子、蛋白酶等进行预测。胰岛素样生长因子(insulin-likegrowthfactors，IGFs)、表皮生长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）、基质金属蛋白酶（matrixmetalloproteinase，MMP）、环氧化酶（Cyclooxygenase-2，COX-2）、细胞凋亡过程中最主要的终末剪切酶Caspase-3等都被认为是与AOC患者化疗耐药紧密相关，在耐药病人中呈异常表达。在一项包含例卵巢癌患者的研究中，Logistic回归分析显示，不耐药组的EGFR、COX-2的阳性表达率高于耐药组，而Caspase-3的表达则相反，MMP包含MMP-1、MMP-2、MMP-9、MMP-13在耐药组病人中均表达水平较高，差异均具有统计学意义。单变量分析表明，AOC患者治疗前腹水中IGF-Ⅰ的表达水平是卵巢癌对NACT敏感性的重要预测因子，其高表达与对化疗药物反应差相关。2、标志物对手术能否能达理想的减瘤的预测影响AOC患者预后的关键因素是手术能否实现满意减瘤，切除尽可能多的肿瘤组织是卵巢癌肿瘤细胞减灭术的基本目标。术后残留病灶（residaldegree，RD）与患者预后密切相关的重要指标，满意减瘤率增加能有效提高患者生存时间。但晚期卵巢癌存在广泛转移，部分患者直接手术无法达到满意减瘤，为提高满意减瘤率，对于评估不能达到满意减瘤的患者，建议选择NACT+IDS方案治疗。术前对肿瘤负荷的评估主要包括肿瘤标志物、影像学检查及诊断性腹腔镜等。人附睾蛋白4（HE4）和CA已被广泛用于临床中卵巢癌的早期诊断，术前血清CA和术前血清HE4水平是晚期上皮性卵巢癌原发性最佳手术细胞减少的重要无创预测指标，其表达水平的高低与卵巢癌肿瘤负荷密切相关。年Plotti等在其进行的前瞻性研究中发现细胞减灭术前患者血清中的HE4值与与术后残留病灶相关。NACT后pmol/L的HE4临界值有助于准确判断患者能否行满意的肿瘤细胞减灭术，其特异性为85%，敏感性为75%。年一项最新的研究发现，Spearman相关分析显示，手术疗效与年龄、术前血清CA水平和术前血清HE4水平相关(相关系数分别为0.27、0.24和0.41)。ROC分析显示达到满意减瘤患者的血清HE4和CA值分别为.10pmol/L和.60U/ml，AUC值分别为0.68(P=0.)和0.53(P=0.)。血清HE4预测满意减瘤的敏感性和特异性分别为48%和89%，而CA预测的敏感性和特异性为81%和42%。因此提出术前血清HE4比CA更能预测次佳的手术细胞减少。其次，基于计算机断层扫描（CT）的联合影像学检查具有潜在的预测能力，临床上广泛应用。既往研究显示单独CT扫描的预测价值较低。有研究显示CT检查预测IDS满意度的特异度为68%，灵敏度为63%。但最新的研究提示CT检查评分可准确评估手术结果。在诊断时（T0）和NACT后但在IDS（T1）之前使用CT检查评估肿瘤负荷的变化，标准包括：脾门/韧带损伤、胃肝韧带/肝门损伤、肾门以上腹膜后淋巴结（包括膈上淋巴结）、弥漫性小肠粘连/增厚、腹水（中度腹水）、胆囊窝/肝段间裂损伤、小囊病变＞1cm，肠系膜上动脉根部病变。年龄≥60岁，CA-≥U/mL，ASA≥3，加入评分标准，以获得最终预测分数。结果发现从T0到T1的预测得分变化＞1（表明疾病负担的改善）与最佳细胞减灭相关。正电子发射计算机断层显像PET-CT是术前无创性评估的一个重要方法，目前临床上广泛应用。年有外国学者建立了一个基于术前CT结果的模型来预测AOC患者的手术结果。研究评估了17个放射学参数与手术结果之间的关系，包括弥漫性腹膜增厚、腹膜植入物≥2cm、主动脉旁淋巴结、浅表肝转移、腹水、大网膜转移、脾转移、骨盆侧壁或输尿管的浸润、胸腔积液、纵隔淋巴结等，并根据统计关联性的强弱对每个参数进行评分，经过加分得到预测性指标值。得分较低的患者接受PDS(平均预测指数2.4)，而得分较高的患者(平均14.1)接受NACT,对预测指数变异性较高(0-17.5)的患者进行腹腔镜检查。结果显示，预测指数值6的患者适合PDS(失败率11.5%)，而预测指数值8的患者应考虑NACT（未处理不当的患者中失败率为0%），预测指数在6-8之间的患者可从诊断性探查中获益，成功率为71.4%。另外，腹腔镜探查术能准确预测肿瘤负荷，可清楚地观察到盆腔组织结构及卵巢肿瘤的外观性状，初步判断肿瘤转移范围，在决定对卵巢癌患者进行何种手术时非常重要。研究发现腹腔镜评估总准确率是90%，且腹腔镜评估不可切除病灶与经腹手术一样。为确定AOC患者腹腔镜评分与PDS术中确定的病变范围的一致性，JeanMHansen等前瞻性地对IIA期至IVB期卵巢癌患者进行腹腔镜评分评估。根据预测指数值(PIV)评分(范围：0-14)评估，PIV评分8分者行PDS，≥评分8分者行NACT。根据PDS术中所见第二次PIV评分，计算两种评分的符合率。结果发现腹腔镜PIV评分与PDS评分总体符合率为96%。病变部位的符合率分别为：肠系膜病变74.7%，肠系膜病变84.6%，肝面病变86.5%，大网膜病变89.7%，膈肌病变92.9%，胃浸润94.7%，腹膜癌病94.8%。腹腔镜PIV评分8分预测PDS时R0切除率的阳性预测值为85.4%，说明腹腔镜评估肿瘤负荷是预测AOC患者能否达到满意减瘤的可行工具。肿瘤标志物检测、影像学检查及诊断性腹腔镜等均能一定程度预测肿瘤细胞减灭术的满意率。但每种方案预测效果不完全一致,其中以诊断性腹腔镜的准确率最高。临床医生通常需将三种方案结合起来评估,为NACT的实施提供合理准确的筛选指标。研究表明CA、HE4和CT联合应用于预测NACT后满意的肿瘤细胞减灭术的敏感性为96%，特异性为92%（阳性预测值为0.96，阴性预测值为0.94），较单独CA、HE4、CT或两两组合预测性能高。晚期卵巢上皮癌患者选择治疗方案时，要结合外科会诊意见、患者一般情况、术前评估能否行满意的肿瘤细胞减灭术。若评估不能达到满意的肿瘤细胞减灭术，手术将带来相关并发症而不提高患者预后，进而使患者的生活质量降低。对于此类患者，建议避免不必要的手术，可考虑二线化疗。3、NACT+IDS实施后对影响预后的预测因子术前腹水量、术中腹腔细胞学、术后残留病灶、身体质量指数（BodyMassIndex，BMI）、CA下降动力学\NACT化疗周期数等是影响预后的独立预测因子。相关数据显示卵巢癌患者IDS术中腹腔细胞学阳性和腹腔细胞学阴性的中位PFS分别为有统计学差异的13和17个月，中位OS分别为18和47个月。JieZhang等回顾性分析例IIIcIV期卵巢癌患者，评估了预后潜在预测因素（包括术前腹水量、CA和CA下降效果、NACT周期数以及肿瘤特征等）。结果显示，PFS和OS与术前腹水量（P0.01）和CA下降效果（P=0.01）独立相关。年Kaban等回顾性分析2年至年收治的例行NACT+IDS的Ⅲ～Ⅳ期卵巢癌患者，探讨影响总体生存相关因素，包括手术满意度、NACT周期的时间、肿瘤残留情况以及淋巴结切除术等。分析发现残余肿瘤1cm、大网膜有残留病灶和4个周期的NACT是基于多变量Cox模型的预后不良的显著预测因子。年Joo-HyukSon等开展的一项预测术后残留病灶因素的研究发现，BMI、第2次NAC后CA-的降低率和小肠肠系膜病变的初步CT表现是独立的严重残留病的危险因素。第2次NACT后CA降低少于50%和BMI23kg/m2的患者术后有严重残留病灶的可能性大，预后不良。这些因素联合预测IDS后的总残留病灶具有良好的预测性能（AUC0.,95%CI0.-0.）。另外，腹腔细胞学阳性与残余肿瘤大小＞2cm呈正相关。前述研究中提到NACT周期≤4是预后良好的预测因子，而NACT周期≥6往往提示预后不良，与目前共识上一致。年版NCCN推荐NACT化疗疗程4-6疗程，3～4个疗程的NACT后疾病缓解的患者，可行IDS。肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）也是预测AOC患者预后的重要因素。宿主免疫系统在控制肿瘤细胞生长中具有重要作用。某些形式的化疗可通过免疫原性细胞死亡增强抗肿瘤免疫，导致T细胞活化和肿瘤浸润增加。近年来TILs在卵巢癌中的预后意义逐渐被探索，大多数数据支持随着CD3+和CD8+TILs的，预后较好，而调节性T细胞增多的预后较差。Charlotte等在年发积累发布了一项关于卵巢癌NACT导致的三种肿瘤浸润性淋巴细胞反应模式的研究，证实了NACT与CD3+、CD8+、CD8+TIA-1+、PD-1+和CD20+TIL的密度增加有关。其他免疫亚群和因子没有改变，包括CD79a+CD+浆细胞、CD68+巨噬细胞和肿瘤细胞上的MHCⅠ类。免疫抑制细胞类型也没有改变，包括FoxP3+PD-1+细胞（假定的调节性T细胞）、IDO-1+细胞和PD-L1+细胞（巨噬细胞和肿瘤细胞）。三、新辅助化疗方案对预后的影响及治疗中存在的问题目前认为，新辅助化疗在对病人的预后方面存在一定优势，如提高手术质量、降低手术相关的并发症和死亡率，以及保障患者获得较好的生活质量等，但NACT对晚期卵巢上皮性癌患者生存期影响的争议仍存在。除了前文所提及的内容，NACT在治疗AOC患者时对预后的影响仍存在诸多值得探讨的问题。1、化疗反应性与化疗间隔时间对预后的影响对于晚期广泛多发转移的患者来说，手术仅仅是局部治疗手段，在减瘤的基础上行全身化疗才能杀灭残存肿瘤细胞和亚临床转移病灶，达到诱导缓解目的。因此对于化疗不敏感或耐药的患者，手术减瘤的意义也相对不大。也就是说，对于综合治疗的晚期病人，与达到R0减瘤的完全减瘤术相比，化疗病理缓解程度也许提供的预后价值更大。至今为止，对于NACT化疗病理缓解率方面的研究仍相当有限。年我国一项回顾性横断面研究中，纳入例首次病理诊断为原发性AOC患者(FIGO分期IIIC-IV)，据统计NACT组与PDS组化疗反应率分别为72.7%和53.2%，两组比较有显著性差异。其中，完全反应率分别为33.3%和21.0%（P=0.）.NACT组与PDS组的中位PFS和OS分别为18.5,17.5个月和47.5和46.3个月，但并未比较NACT组中达到完全缓解与不缓解病人的预后。年，美国一项回顾性研究为了评估NACT的反应对91例晚期患者（包含原发性腹膜癌、输卵管癌和卵巢癌）进行分析。根据肿瘤组织对化疗的反应性，将病理缓解程度分为肉眼病理缓解(macroscopicpathologicresponse,macroPR)、镜下病理缓解(microscopicPR,microPR)和完全病理缓解(