综述肠系膜牵拉综合征的研究进展
2018-8-3 来源：不详 浏览次数：次作者：重庆市肿瘤研究所/医院/癌症中心手术麻醉科（陈琪、刘红亮）
肠系膜牵拉综合征（mesenterietractionsyndrome，MTS）在年被首次报道，当时在肾下腹主动脉旁路手术中小肠的/膨出造成循环的显著波动，此现象被称为腹腔膨出综合征，而后于年命名为MTS，并沿用至今。MTS的临床表现包括面部潮红、BP下降、HR增快，并可伴有PaO2及外周血管阻力的下降等。
根据相关报道，MTS主要发生于腹主动脉相关手术、胃及结直肠切除术等腹部手术，但发生率差异较大，范围在30%～85%。由于MTS导致的术中循环波动给麻醉管理带来了一定程度的挑战，如何预防及处理M11S成为保障患者术中安全的重要环节。现就近年来MTS发生机制及防治的研究进展作一综述。
1.发生机制
1.1前列环素（prostacyclin，PGl2）的作用在腹部手术探查过程中，肠系膜血管及其分支受到切应力的作用，诱发血管内皮细胞环氧化酶（cyclooxygenase，COX）活化，PGl2合成大量增加。内皮细胞释放PGI2后，可导致外周动脉扩张，循环阻力下降，引起BP下降及反射性HR增快等临床表现。PGI2在血浆内代谢快，释放后2~3min迅速代谢为6-keto-PGFlα，故临床上常用其代谢产物6-keto-PGFlα来表示PGI2在血浆内的水平。研究证实，6-keto-PGFlα的血浆浓度与面部潮红及BP下降程度呈正相关，而且在发生时间上亦相吻合3，6-keto-PGFlα血浆浓度在肠系膜牵拉操作后5min即达到高峰，而在25min后衰减，MTS发生于手术牵拉后5～10min，并在30min后循环逐渐趋于平稳。
1.2组胺的作用
有研究发现在腹部探查时肠黏膜血管周围肥大细胞也释放组胺，导致血管舒张，引起BP下降以及反射性HR增快。但组胺在MTS中的作用文献报道并不一致，尚存在争议。
1.3影响因素
1.3.1麻醉方式
接受肾下腹主动脉旁路手术、胃肠道手术以及胰腺手术的患者分别接受全身麻醉和全身麻醉复合胸段硬膜外麻醉，结果显示两组在MTS的发生率以及PGI2的释放水平上差异无统计学意义，但硬膜外麻醉组患者的BP较全身麻醉组明显降低，这可能跟硬膜外麻醉本身阻滞部分交感神经的传导有关。
1.3.2麻醉用药
针对胃切除、结肠切除、肝切除以及胰十二指肠切除术研究发现，术中静脉泵注瑞芬太尼较使用芬太尼镇痛时MTS的发生率显著增加。原因可能与瑞芬太尼促使外周小动脉一氧化氮合成以及促使内皮细胞生成和释放PGI2有关。其他阿片类药物对MTS发生的影响尚未见报道。
1.3.3手术方式
开腹手术MTS的发生率明显高于腹腔镜手术。Nomura等总结了例腹部手术，包括胃切除、结肠切除、肝切除以及胰十二指肠切除术。其中67例开腹手术，MTS的发生率为32.8%，而33例腔镜手术MTS的发生率为9%。原因是开腹手术中肠系膜血管所受切应力远大于腹腔镜手术，会导致更多的PGI2合成与释放。基于同样原因，在腹主动脉瘤切除术中MTS的发生率较开腹结直肠切除术高。
2.MTS的预防
2.1非甾体类抗炎药
术前长期服用阿司匹林或吲哚美辛的患者术中MTS的发生率明显降低。手术开始前布洛芬mg或氟比洛芬酯50mg静脉注射也可使MTS的发生率降低30%~50%。上述药物皆为非选择性COX抑制剂，但研究表明选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布，不能有效预防MTS的发生-1，提示COX-1在MTS中发挥主要介导作用。但由于COX抑制剂抑制血小板功能，是否增加围手术期出血风险及相关并发症目前尚不知晓。
2.2抗组胺药
H1受体阻滞剂二甲茚定、苯海拉明，H2受体阻滞剂西咪替丁等可在一定程度上减少MTS的发生，减少组胺释放，并降低心动过速和低血压的发生率，虽然总体预防效果不如非甾体类抗炎药，但术前使用更加安全。
3.MTs的治疗
Koyama等根据面部潮红的程度对MTS进行了分级：I级是指出现轻到中度的面部潮红但不伴有明显的循环波动，Ⅱ级是指出现较为完全的面部潮红并伴有BP下降和心动过速。而临床麻醉中MTS出现Ⅱ级的表现时应与严重过敏反应相鉴别。①出现的时间：MTS发生在肠道探查对肠系膜牵拉后5—10min，而严重过敏反应均有一定的诱因，如麻醉诱导、使用抗生素等。②皮肤黏膜表现：MTS的面部潮红不会产生皮疹，也比较局限在面颈部，而严重过敏反应可出现包括面部在内的全身性的红斑、荨麻疹。③支气管痉挛：MTS发生时不会出现支气管痉挛，而严重过敏反应有时会出现支气管痉挛而表现出机械通气时气道压明显升高、通气不足。④BP下降：MTS中BP下降一般在肠道探查后数分钟开始发生，而严重过敏反应导致的BP下降更为快速且程度更严重。因此，在临床麻醉中应进行准确的鉴别诊断及正确处理。
3.1对症治疗
加快补液及使用血管活性药物。有研究发现补液和常规剂量血管活性药物的治疗效果并不十分理想。Woehlck等曾报道一例出现严重低血压的MTS，共间断使用去氧肾上腺素5mg以维持患者SBP在90mmHg（1mmHg=0.kPa）以上，而其他血管活性药物能否通过加大剂量达到满意的治疗效果尚未有报道，目前临床推荐的治疗可选择去氧肾上腺素或去甲肾上腺素。
3.2使用非选择性COX抑制剂
氟比洛芬酯被认为对MTS有确切的治疗效果，它起效迅速，在血浆中达到药物浓度高峰需5min，而半衰期较长，在无本身的禁忌证时，应当在MTS发生时尽早使用旧2’巧。。但目前临床研究中所使用的剂量（50mg）为临床常规镇痛剂量，针对MTS的治疗其合适的治疗剂量还需进一步研究。为更好地维持术中患者的循环稳定，MTS发生后推荐积极补液，使用去氧肾上腺素或去甲。肾上腺素，并复合氟比洛芬酯的应用。
4.结语
MTS的报道已经不仅仅局限于腹部手术，其他手术（如肺切除术）中也同样会发生类似MTS的临床症状。由于MTS会带来术中低血压及心律失常，其合理的预防和治疗成为保障麻醉安全的关键。通过对MTS发生机制的深入研究，将有助于筛选MTS的易感人群以及实施更加合理有效的防治措施。
来源：国际麻醉学与复苏杂志年1月第38卷第1期
