腹膜透析透出液的颜色可以用作诊断工具

原作者DossinT,GoffinE

摘要腹膜透析(PD)流出液通常是透明的。其外观改变可能是腹膜内外异常的最早指征，这可能与腹膜透析技术本身相关，也可能不相关。当PD流出液发生颜色改变，如：呈红色、橙色、哑色、乳白色、绿色、黄色、紫色或黑色时，我们应该考虑什么诊断？通过文献回顾，我们提出用于PD流出液异常颜色改变的鉴别诊断以及一些管理建议。

腹透医生经常面临PD流出液方面问题。异常的腹透流出液通常表明存在技术并发症，需要快速且准确的处理。这也说明其与透析技术本身不直接相关，而是存在另一种病理情况，而这种病理情况在非腹膜透析患者中还没被认识到。因此，PD可以在诊断研究中带来一些额外的线索。在回顾了文献中报道的病例后，我们整理出基于PD流出液颜色改变的诊断列表，我们在这里提出了一种探索和处理这些特殊情况的实用方法。

红色透析液

红色透析液通常表明PD流出液中存在红细胞（腹腔出血），这是一个相对常见的问题。少量血液就可以将流出液变为均一的红色。这些红细胞可以来自腹膜，也可以来自腹膜内器官（被脏腹膜完全包裹的器官），甚至部分或全部来自腹膜外结构。对于绝经前妇女来说，首先要考虑红细胞是由子宫腔（月经）或其中一个卵巢（排卵）脱落造成的。为了避免不必要的压力，这种生理现象应该在腹膜透析开始时，就应向存在这种危险因素的患者解释。

一旦排除了这种情况，就必须考虑一系列的情况。简而言之，各种情况均可导致PD患者腹腔出血，如创伤/机械现象（导管插入或操作后，脾撕裂，肝破裂和肝或肾囊肿破裂，肠系膜血管被Tenckhoff导管本身侵蚀），腹膜外血肿渗漏，传染性/炎症性疾病（胰腺炎，坏疽性胆囊炎，假膜性结肠炎，骨盆放射治疗后），恶性肿瘤出血（肾脏，肠，肝癌）。腹腔出血也可见于有凝血，血小板聚集或微循环问题的患者，但没有任何明显的局灶性出血（使用抗凝剂或血小板计数低，血小板聚集或粘连异常，如尿毒症的出血或坏血病）。而反复腹腔出血会增加长期PD患者包裹腹膜硬化的可能性.此外，我们还发现一例腹腔主动脉瘤破裂导致的PD患者腹腔出血。

血性腹透滤出液

一位38岁狼疮肾炎终末期肾功能衰竭女患者，透龄4个月，（透析）第一天早晨（出现）红色透析滤出液，（红细胞压积0.3%）。冷却透析液后，使滤出液正常。

血性腹透滤出液是早期常见情况，但如果出血很严重（血红蛋白水平下降，滤出液中红细胞压积＞2%），且反复出现，伴随腹痛、发烧等多种症状，就必须立即用药或外科治疗。通常情况下，查体、血液化验、腹部影像学检查（超声、CT）可以明确诊断，或排除其他严重情况。妇科检查目的在于二次排查（特别是卵巢肿瘤、子宫内膜异位症）。

血性腹透滤出液，即便是复发性的，即使有大量调查研究，有时也无需任何解释，这种情况并不是不常见并不少见，但似乎会影不会响技术生存。

除了对病因的治疗外，腹腔快速冲洗及冷却腹透废液的方法是（处理血性腹透液）的基本做法。也有人建议将未经分离的肝素加入透析液袋中（UI/L），以避免纤维蛋白形成进而导管功能障碍，肝素不会被吸收，因此这种方法不会带来系统性风险。无论是否确定进行性出血的风险，都应精准明确出血来源。

常见血性腹透滤出液的原因

出血原因（部位）

诊断思路

女性生殖系统

生理期，排卵期

卵巢囊肿破裂

卵巢肿瘤

子宫内膜异位

泌尿系统

肾囊肿破裂

肾脏血管瘤

肾癌

消化系统

结肠镜检查

伪膜结肠炎

结肠癌

胰腺炎

坏死性胆囊炎

肝破裂或肝囊肿破裂

肝肿瘤或肝转移性实质性癌

腹膜

硬化性腹膜炎

腹膜钙化

辐射引起的腹膜损伤

DP中断后

创伤

导管插入或操纵。

导管引起的脾脏损伤

导管引起的肠系膜血管糜烂

其他

抗凝治疗

严重的血小板减少症

尿毒症出血

坏血病

腹膜外血肿漏出

腹主动脉瘤破裂

橙色腹透滤出液

使用利福平治疗可使腹透废液呈橙色，另外也会使尿液，汗液，粪便，唾液和眼泪染色。在静脉注射铁葡聚糖和利福平同时治疗中，也描述了腹透液滤出物方面（的情况）。

橙色腹透液一名62岁男子的腹透液，继发于糖尿病肾病的终末期肾衰竭PD的患者，持续存在透析液肠球菌感染14个月，伴随使用利福平治疗。

PD患者的浑浊透析液最常表现为滤出液中多核细胞（PMN）的数量增加，首先要考虑的诊断肯定是急性腹膜炎，应立即进行细胞计数和透析液培养。ISPD指南建议将混浊流出液的PD患者推定患有细菌性腹膜炎，并在确诊或排除诊断之前进行治疗.如果PMN数量增加，细菌培养仍然是阴性，必须考虑非典型感染（分枝杆菌，真菌或寄生虫），并且必须进行培养.正如Rocklin和Teitelbaum报道的那样，PD液中过量的PMN也可能存在诱发反应性炎症的腹部问题，如脾梗塞，4例缺血性结肠炎，28例肾细胞癌，29例胰腺炎，胆囊炎，阑尾炎，疝气，小肠嵌顿，30例和腹部脓肿。如突然腹痛，透出液中过量的PMN，以及没有抗生素治疗的自发缓解，提示腹腔内无菌性脓肿破裂，通常是旧的腹膜炎的残余.年，医院出现48次无菌性中性粒细胞性腹膜炎的流行，发现是继发于腹膜透析液的内毒素污染.20年后，宾夕法尼亚州又发生了类似的事故.加强透析液袋的无菌要求后，未再有其他案例发生年，一种新的无菌性腹膜炎流行（与腹膜内单核细胞和巨噬细胞升高相关）发生。归因于艾烤糊精的一些批次污染。须加强质量控制。在腹膜内注射万古霉素后，发现了中性粒细胞性腹膜炎，并且似乎与药物的配方有关.透析液的混浊外观也可能与其他成分如嗜酸性粒细胞，恶性细胞及甘油三酯有关。嗜酸性粒细胞性腹膜炎定义为透析液中绝对嗜酸性粒细胞计数30/mm3。当腹膜液嗜酸性粒细胞增多可引起腹膜液混浊，常见于夜间交换。特发性嗜酸性腹膜炎通常在腹膜透析的最初几个月内见到，认为是对某些透析组件（导管或溶液）的过敏反应，或在腹腔内空气滞留。通常无症状，并且在几天内自发缓解。腹透液嗜酸粒细胞增多也可能与感染有关，如寄生虫，必须进行检查排除这些诊断。腹腔注射万古霉素和链激酶后，由于过敏导致嗜酸性粒细胞性腹膜炎。透析液的混浊也可能是肿瘤或异常细胞积聚的结果。这种情况在移植后淋巴组织增生性疾病、霍奇金氏病和非霍奇金淋巴瘤、子宫内膜癌或前列腺腺癌中有描述.透析液浑浊且培养阴性，必须考虑细胞学检查以排除肿瘤或血液相关疾病。继发于持续性低级别浆膜炎时，可以见到一定程度的腹膜内纤维蛋白形成.透析开始时传染性腹膜炎、腹膜内出血和腹膜硬化等某些情况下，纤维素产生急剧增加。使流出液混浊，其中可以看到纤维蛋白丝或纤维蛋白凝块.纤维蛋白过度产生的主要风险是导管阻塞。腹腔内注射普通肝素（IU/L透析液）可以防止腹腔内纤维蛋白形成而不会产生全身抗凝。并且有些中心推荐只要透析液出现混浊就可以使用。

乳白色透出液?

46岁男性，PD6个月，晚餐进食大量鹅肝后出现乳白色透出液。

透析液呈乳白色，提示乳糜性腹水，即甘油三酯和乳糜微粒聚集在腹膜腔内

机制：淋巴回流系统发生阻塞

诱因：高脂肪饮食诱导淋巴液量显著增加

乳糜性腹水的原因

引起淋巴阻塞的机制

诊断

细胞增殖性疾病

淋巴瘤、腹腔或盆腔器官癌的淋巴结转移、淋巴管肌瘤病

感染

淋巴丝虫病、结核

淋巴分泌过多

静脉回流差

充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉综合征、肝硬化

药物

马尼地平，贝尼地平，尼索地平，硝苯地平、地尔硫卓

其他

l胰腺炎

l狼疮肠系膜受累

l肾病综合症

l结节病

l腹膜后纤维化

l惠普尔病

l儿童:先天性淋巴系统异常、肠梗阻、淋巴管瘤、虐待儿童综合征

乳糜性腹水的诊断

乳糜腹膜的诊断依据是未稀释腹膜流中的甘油三酯浓度超过mg/dL(1.24mmol/L)

乳糜性腹水的治疗

病因治疗

肠外营养或无长链甘油三酯的肠内营养：中链甘油三酯直接从肠道吸收到门静脉系统，绕过淋巴系统

停止PD：可以加速乳糜漏的愈合

奥曲肽：阻断肠内生长抑素受体，减少肠道脂肪吸收、肠道血液流动和淋巴分泌

粉红色透出液

70岁男性，患有弥漫性大B细胞淋巴瘤和肿瘤溶解综合征，在紧急开始腹膜透析的第1次透出液中发现了桃红色透析出水

分析表明，这种颜色是乳糜腹水(继发于淋巴瘤)和腹腔积血(继发于近期置管和严重血小板减少)联合作用的结果

黄绿色透出液

78岁男性，前列腺肥大继发肾功能衰竭，PD治疗46个月，并发急性胆囊炎，透析液呈黄绿色，提示滤袋内存在胆汁，胆道与腹腔相通，这可能是胆囊炎穿孔的症状，之后经胆道造影证实。

黄色荧光透析液

36岁男性，恶性高血压继发肾功能衰竭，荧光血管造影术后1小时的透出液在黑暗中呈现绿色荧光。进行糖尿病视网膜病变筛查时，眼血管造影使用的荧光素可能会导致透出液呈现出绿色荧光

棕黑色透析液

41岁女性，狼疮性肾炎继发肾功能衰竭，PD36个月，出现急性横纹肌溶解。

正铁白蛋白：白蛋白和血红素的复合物，是溶血的指标，在透析液中的积累可呈棕黑色。

可见于：出血性胰腺炎、非出血性胰腺炎合并腹腔内出血、严重横纹肌溶解症。这种特殊的透出液被称为“可口可乐”透出液。

紫色透析液

在年至年期间，欧洲的一些患者和临床医生注意到，使用7.5％艾考糊精溶液（一种淀粉衍生的葡萄糖聚合物），早期，引流液中可出现短暂紫色。

经过仔细研究后发现，这种现象是因为于碘伏帽中的碘与土耳其生产的艾考糊精溶液之间的化学反应，这种反应与其他制造商生产的大部分大聚合物不同。

作者没有注意到临床意义。自年以来，这种特殊的艾考糊精尚未上市。

结论：腹膜透析引流液的外观是有用的，而且容易获得的。它提供了有关透析并发症的早期信息，以及与透析技术无关的腹部或一般疾病。

透出液颜色本身就是诊断的第一步，这通常可以通过有目的询问、临床检查和透出液的实验室检查（细胞学，生物化学，培养物）来确诊。

在某些情况下，还需要进行额外的检查，如影像学检查。变色的透析液可以显著地看到的，可以此推断其来源。我们希望，本文将为这些问题提供答案。

　　　　　　　　　　　　　　　　







































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