直肠NET内镜诊断与治疗3

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直肠NET内镜治疗后处理

直肠NET的内镜治疗后，根据切除的标本的病理评价结果，决定之后的处理。在病理评价中，除定性诊断(类癌肿瘤的确诊)外，作为上述直肠NET转移相关因子的肿瘤直径、浸润程度、细胞增殖能力、对脉管浸润以及切缘进行评价。根据这些评价的结果，如果判断为有转移、复发风险，就有必要对追加外科手术。除此之外，多为随访观察，但在切缘阳性或不能判定的情况下，进行追加内镜切除，也有确认有无肿瘤残留的情况。直肠NET多存在于直肠下部，外科根治术对以排便功能为首的生活质量的影响很大，因此有必要慎重判断是否进行手术。在此，在实际临床中经常出现判断不清的情况下，细胞增殖能力、脉管浸润、对切缘进行说明。

(1)细胞增殖能力的评价

和对应细胞增殖能力的评价，使用进行核分裂像数(/10HPF)和Ki-67的免疫组织化学染色并评价其阳性细胞数比例的Ki-67指数进行。然后根据其结果进行等级分类。等级分类到目前为止，只有NETG1、G2分类。在最新的WHO分类中，如表1所示，NETG3被重新修订[6]。

据报告NETG2以上的转移风险比NETG1高，在实际临床中，如果NETG2以上的话，在判断上是否应该对所有病例进行追加外科手术目前还尚不明确[7~15]。例如，Ki-67指数仅略超过3%，在没有其他显示转移风险的观察结果的情况下，医生和患者都没有达到自信地选择手术这一选项的程度。从这个意义上来说，关于在临床上应该改变对应的Ki-67指数的截断值是否为3%也有今后进一步讨论、验证的余地。

(2)脉管浸润的评价

评价淋巴管和静脉浸润，以前只用HE染色进行其评价，但是在细胞异型弱的NET中，只用HE染色评价脉管浸润并不容易。因此，近年来，在脉管浸润的病理评价中，使用特殊染和免疫染色进行评价的情况很多。具体来说，在淋巴管浸润的评价中使用了D2-40染色，在静脉浸润的评价中使用了ElasticavanGieson(EVG)染色和VictoriaBlue染色。开始使用特殊染色、免疫染色，在静脉浸润的评价中使用了EVG染色和VictoriaBlue染色。虽然可以对脉管浸润的病理诊断能力提高，但是即使是内镜治疗直肠小NET病变，在内镜切除后，脉管浸润也有可能为阳性(图5)，在日常临床中，为之后的处理而烦恼的情况也在增加。

图5黏膜下层的直肠小NETG1病变中确认为静脉浸润阳性的一例。a：直肠下部发现4mm大小的NET病变。b：用ESMR-L法切除病变。c：切除标本病理图像(HE染色)，从黏膜固有层到黏膜下层存在的病变切缘阴性切除。D：切除标本病理像(HE染色)。具有类圆形核和淡嗜酸性细胞质的异型细胞，呈索状、管状、内质网状增殖。e：切除标本病理像(MIB-1染色)，Ki-67阳性率为1%左右，分类为NETG1。f：切除标本病理像(EVG染色)，静脉浸润阳性所见。

过去的研究中显示脉管浸润在大肠NET中也是转移较强的危险因素[8~15]，这是非常重要的共识，但是过去的研究主要以手术病例为对象，而且，脉管浸润在特殊染色和免疫染色中没有得到系统的评价，因此，不得不说，将其过去的研究结果原封不动地应用于通过特殊染色和免疫染色进行诊断的近几年的脉管浸润阳性的解释中是很困难的。也就是说，即使在直肠NET的内镜治疗后使用特殊染色和免疫染色判定为脉管浸润阳性，在需要追加手术之前，处于不能确定地推荐的状况。为了改善这种状况，需要以内镜切除病例为对象，通过特殊染色、免疫染色对脉管浸润进行系统评价的数据。因此，近年来在本院，以本院过去内镜切除的直肠NET病例为对象，使用特殊染色、免疫染色对其脉管浸润进行了系统的再评价，通过与临床经过进行对照，验证了脉管浸润的临床意义，将其内容介绍如下[29]。

日本一项研究以年至年在本院进行内镜治疗的直肠NET90病变(86患者)为对象，使用其切除保存标本，通过使用抗突触蛋白抗体和D2-40的重染色评价淋巴管浸润，通过使用抗突触蛋白抗体和抗CD-31抗体的重染色和EVG染色，评价了静脉浸润。对象病变的肿瘤直径的中央值为5mm，全部的浸润深度停留在黏膜下层，Ki-67指数不足3%(中央值0.9%)。脉管浸润为：在仅以HE染色的评价为基础的临床中，只有一例发现静脉浸润阳性，但重新评价新的系统的脉管浸润的结果显示，约半数(46.7%)的脉管浸润为阳性(淋巴管浸润阳性：25.6%，静脉浸润阳性：38.9%)。这些病例如下：基于临床现场的诊断，所有病例都选择了无治疗随访(HE染色诊断中静脉浸润阳性的一例也因并存疾病的关系而选择了无治疗随访)，在随访观察期间中央值88个月(范围：12-个月)之间，没有发现一例复发和转移(年9月)。即使只