论著以肠系膜上动脉为导向的右半结肠全结

孙跃明教授孙跃明封益飞张冬生王勇胥子玮唐俊伟黄远健张川傅赞

通信作者：孙跃明

本文来源?《中华消化外科杂志》年8月第18卷第8期-页作者单位

南京医院结直肠外科

摘要

目的探讨以肠系膜上动脉(SMA)为导向的右半结肠全结肠系膜切除术(CME)治疗右半结肠癌的应用价值。方法采用回顾性队列研究方法。收集年1月至年6月南京医院收治的例右半结肠癌患者的临床病理资料；男例，女例；中位年龄为65岁，年龄范围为18～96岁。例患者中，例行以SMA为导向的右半结肠CME，淋巴结清扫内侧界为SMA左缘，设为动脉导向组；例行以肠系膜上静脉(SMV)为导向的右半结肠CME，淋巴结清扫内侧界为SMV左缘，设为静脉对照组。观察指标：(1)术中及术后情况。(2)术后并发症发生情况。(3)术后病理学检查情况。(4)随访和生存情况。采用电话和门诊方式对患者进行随访，术后2年内每3～6个月随访1次，2年后每1年随访1次。随访内容为患者体格检查，肿瘤标志物检查，包括癌胚抗原、CA19-9，胸腹CT检查和肠镜检查。随访终点为发现肿瘤复发转移或患者死亡。随访时间截至年1月。偏态分布的计量资料以M(P25，P75)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。等级资料采用秩和检验。采用Kaplan-Meier法计算生存时间和生存率，并绘制生存曲线。采用Log-rank检验进行生存情况分析。失访患者作为删失值纳入生存分析。结果(1)术中及术后情况：例动脉导向组患者手术时间，术中出血量，术后住院时间分别为min(90min，min)，50.0mL(50.0mL，70.0mL)，8d(8d，10d)；例静脉对照组患者上述指标分别为min(90min，min)，50.0mL(50.0mL，.5mL)、10d(8d，12d)，两组患者上述指标比较，差异均有统计学意义(Z=-5.，-5.，-7.，P0.05)。排除47例术后并发症患者，例动脉导向组患者术后首次肛门排便时间，术后每天最大排便次数，术后每天中位排便次数分别为5d(3d，5d)，2.0次(1.0次，2.5次)，1.0次(1.0次，1.0次)；例静脉对照组患者上述指标分别为4d(3d，5d)，2.0次(1.0次，3.0次)，1.0次(1.0次，1.0次)，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义(Z=-1.，-1.，-1.，P0.05)。(2)术后并发症发生情况：例动脉导向组患者中，术后并发症、切口液化和(或)感染、吻合口漏、胃排空障碍、腹腔出血、完全和(或)不全性肠梗阻、吻合口出血、腹腔感染、切口裂开、术后死亡分别为55、10、3、3、2、2、1、1、1、1例；例静脉对照组患者上述指标分别为83、30、13、4、3、8、3、6、2、3例，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义(χ2=0.，3.，2.，0.，0.，1.，0.，1.，0.，0.，P0.05)。例动脉导向组患者和例静脉对照组患者分别发生乳糜漏32例和14例，两组比较，差异有统计学意义(χ2=18.，P0.05)。所有乳糜漏患者通过保守治疗好转，无二次手术病例。其他发生并发症的患者经抗感染、补液、再次手术治疗后均好转。例患者中，4例患者术后救治无效死亡。(3)术后病理学检查情况：例动脉导向组患者中，肿瘤病理学TNM分期Ⅰ期57例、Ⅱ期例、Ⅲ期例，肿瘤分化程度高分化30例、中分化例、低分化例，标本肠管长度23cm(21cm，26cm)，阳性淋巴结检出数目0枚(0，2枚)，肿瘤最大直径5.0cm(3.0cm，6.0cm)，癌结节37例，脉管侵犯81例，神经侵犯53例；例静脉对照组患者上述指标分别为66、、例，33、、例，23cm(21cm，25cm)，0枚(0，2枚)，5.0cm(3.5cm，6.0cm)，80例，例，82例，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义(Z=-1.，-0.，-0.，-0.，-0.，χ2=3.，1.，0.，P0.05)。例动脉导向组和例静脉对照组患者淋巴结清扫数目分别为22.0枚(17.0枚，27.0枚)和18.0枚(15.0枚，22.0枚)，两组比较，差异有统计学意义(Z=-7.，P0.05)。进一步分析例经过淋巴结分组筛选的患者资料，例动脉导向组患者淋巴结清扫数目和中央淋巴结清扫数目分别为25.0枚(20.0枚，31.3枚)和5.0枚(3.0枚，8.0枚)；36例静脉对照组患者上述指标分别为21.5枚(18.0枚，28.8枚)和1.5枚(0，4.5枚)，两组患者上述指标比较，差异均有统计学意义(Z=-1.，-4.，P0.05)。(4)随访和生存情况：例患者中，例患者获得术后随访(动脉导向组例，静脉对照组例)。随访时间为1.0～73.2个月，中位随访时间为31.5个月。例动脉导向组患者和例静脉对照组患者5年总体生存率分别为91.8%和84.9%，两组比较，差异有统计学意义(χ2=4.，P0.05)。例动脉导向组患者和例静脉对照组患者5年无瘤生存率分别为84.4%和78.2%，两组比较，差异无统计学意义(χ2=2.，P0.05)。结论与以SMV为导向的右半结肠CME比较，以SMA为导向的右半结肠CME安全、可行，淋巴结检出数目更多，可以进行更大程度的淋巴结清扫。

关键词

结肠肿瘤；右半结肠癌；全结肠系膜切除术；肠系膜上动脉；导向；乳糜漏；临床疗效

随着居民生活方式的改变、饮食结构的调整以及人口老龄化的进展，我国结直肠癌发病率、病死率呈上升趋势。目前，结直肠癌发病率占我国所有恶性肿瘤的第3位，死亡率占第5位，分别为27.08/10万、13.13/10万[1]。近年来，结直肠癌发病部位呈“右移”趋势，右半结肠癌发病比例显著升高，由10.9%上升至15.2%[2-3]。年，德国学者Hohenberger等[4]提出全结肠系膜切除术(