胃肠超声分享一例少见的

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中国医药教育协会胃肠超声学组分享

一例少见的十二指肠病变

作者：范智慧

单位：医院超声科

简要病史：患者，男性，44岁，因“间断腹痛、腹胀5天”就诊。患者于5天前无明显诱因出现腹痛、腹胀，时有反酸、嗳气，无发热、寒战，无呕血、黑便，体重无减轻。

患者平素健康状况一般，否认肝炎、结核或其他传染病史，否认药物、食物过敏史。无肿瘤家族史。

查体：一般情况可，心肺腹均无常发现。

专科检查：腹部平坦，上腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音3次/分。

实验室检查：血常规、肝肾功、尿常规及便常规等均未见异常。

肿瘤标志物：

AFP2.3ng/ml（0-8.1ng/ml）

CA.7U/ml（0-35U/ml）

CEA0.56ng/ml（0-10ng/ml）

CA.6U/ml（0-31.3U/ml）

CA.15U/ml（0-30.9U/ml）

超声检查：

检查所见：十二指肠降部腔内可见一低回声隆起性病变，大小约5.4x2.9cm，形态欠规则，局部肠腔变窄，病变内可见少量血流信号，病变与胰头紧贴。

穿刺病理：-粘膜组织中度慢性炎症

胃镜及超声内镜检查：

检查所见：十二指肠球部、降段：球降交界见粘膜下隆起，近端表面粘膜浅溃疡（活检3块），更换超声内镜，病变呈低回声，富血供，截面大小约3.2*5.0cm，超声引导下19G针经无血管区域穿刺活检，过程顺利，标本送检组织及细胞病理。

检查结论：

十二指肠肿物性质待查

十二指肠多发溃疡

EUS穿刺病理：

组织病理：粘膜组织慢性炎症，粘膜腺体增生，局灶轻度不典型增生伴坏死及炎性肉芽；免疫组化结果：P53(弱+20%)CK(上皮+)EMA(上皮+)CEA(-)Ki-67(散在+)。

细胞病理：送检为大量凝血组织及少许炎细胞，穿刺组织有限，请结合其他检查。

腹部增强CT：

检查所见：十二指肠球部、降部见不规则软组织肿块，增强扫描呈中等度强化，最大横截面约48x33mm，上下径约73mm，管腔狭窄，局部外膜面欠光滑，周围脂肪间隙见斑片状低密度灶，局部与胰头分界欠清

检查结论：十二指肠球部、降部占位，考虑恶性，伴周围渗出改变、局部与胰腺分界欠清。

腹部增强核磁：

检查所见：十二指肠球部、降部见不规则稍长T2信号软组织肿块，增强扫描呈中等度强化，最大横截面约46x30mm，向腔内生长，局部浆膜面毛糙，周围脂肪间隙模糊，局部与胰头分界欠清。

检查结论：十二指肠球部、降部占位，首先考虑恶性间质瘤，腺癌待除外。

手术：

术中所见：于十二指肠球部下方可触及一肿物，位于肠腔内，大小约8x5cm，质地韧，与周围组织界限清，活动度良好，有蒂与肠壁相连，

手术病理：（十二指肠肿瘤）---Brunner腺瘤，部分腺体囊性扩张。

讨论：

Brunner腺为十二指肠特有的粘液腺，位于十二指肠粘膜下层，从幽门至十二指肠乳头部均可见其分布，以十二指肠球部分布最多，偶见于胃窦及空肠上段。主要作用为中和胃酸、保护十二指肠粘膜。Brunner腺瘤是一种较少见的十二指肠良性肿瘤，为Brunner腺增生所致，形成结节或息肉状肿块并突入肠腔内，大小从数毫米至10余厘米不等。Brunner腺瘤极少恶变。

Brunner腺瘤的发病机制不明，可能与高胃酸分泌、慢性局部刺激、幽门螺杆菌感染等因素有关。好发于40-60岁之间，无明显性别差异。发病缓慢，多数患者无明显临床症状，随肿瘤增大，患者可出现不同程度的消化道症状，如上腹胀痛不适、反酸以及不同程度的梗阻表现；肿瘤表面可发生糜烂、坏死或溃疡并发生出血，患者可出现间断柏油样便，少数有呕血。

Brunner腺瘤在内镜超声下多表现为病灶边界清晰，起源于粘膜下层至粘膜层，内部回声均匀，与粘膜下层组织回声相近，内部可见腺管样低-无回声区。

Brunner腺瘤在组织学上可包含增生的Brunner腺体、平滑肌、脂肪组织、囊性扩张的导管、灶性淋巴细胞浸润等多种成分，增生腺体呈分叶状，叶间有源自粘膜肌层的平滑肌束或散在的纤维组织包绕，腺瘤表面粘膜常伴有慢性炎症和溃疡形成。本例患者经皮超声及经内镜超声引导穿刺均未获得明确诊断，仅提示慢性炎症，考虑Brunner腺瘤多起源于粘膜肌层以下，组织学上包含多种成分，而穿刺活检的标本量较少，难以做出明确诊断。

Brunner腺瘤术前的影像学诊断比较困难，需与十二指肠间质瘤、血管瘤、淋巴瘤以及十二指肠腺癌等疾病鉴别，最终确诊仍有赖于病理诊断。

鉴别诊断：

1.十二指肠间质瘤体积较大，多为类圆形或分叶状肿块，表面光滑，多向腔外生长，均匀或不均匀的软组织肿块，增强后显著强化，肿块内可见坏死。

2.十二指肠血管瘤增强后强化明显且可见向中央逐渐填充的特征表现。

3.淋巴瘤好发于空肠，十二指肠较为少见，肿瘤少有坏死，增强后中等度强化，腹膜后区及肠系膜多见淋巴结肿大融合等。

4.十二指肠腺癌:来自十二指肠粘膜，粘膜皱襞破坏中断是腺癌的基本表现，病灶表面可有溃疡，管壁僵硬，蠕动减慢或消失。内镜表现结合组织病理学检查较易鉴别十二指肠腺癌与Brunner腺瘤。

参考文献

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