病例讨论结直肠癌肝转移病例讨论复旦

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文章介绍

内容来源：年CSCO大会大肠癌多学科综合诊治（MDT）规范与推广专场

病例来源：医院大肠外科

现场参与讨论专家：医院

病例介绍：

患者，男性，69岁

主诉：便血2月，无明显急性梗阻症状。

既往史：无乙肝、肝硬化病史。否认家族肿瘤病史。

KPS90。双锁骨上（-）。腹平软，无压痛、反跳痛，未扪及明显肿块，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。

肛检示：距肛门4cm直肠肿块，上缘未扪及，3/4周，质中，活动性欠佳，指套血染。

Hbg/L，HBsAg（-），胆红素正常范围内。

CEA52.21ug/l，APF5.80ug/l

初始影像（肠镜）

肠镜：进镜头至回盲部，距肛4cm直肠3/4周隆起型肿块。活检病理为腺癌。

初始影像（直肠分期MRI）

直肠分期MRI（增强）：距肛4.2cm，直肠壁呈环壁异常增厚，并可见向腔呈菜花样生长软组织肿块影，病灶长约5.6cm，病灶向膜外侵犯，最远约4mm，直肠周围系膜见约5枚强化淋巴结，最大直径0.9cm。T3bN2a

上腹部MRI（增强）：肝脏近膈顶（IV段）见一类圆形异常信号灶，最大径25mm，增强后边缘强化，考虑转移癌可能。M1a

初始影像（肝脏增强MRI）

初始影像（全身PET/CT）

PET/CT：直肠癌伴肠周转移淋巴结，FDG代谢异常增高；肝膈顶部转移结节

基因检测：RAS突变型、BRAF野生型、UGT1A16/6表型

诊断

低位直肠腺癌，cT3bN2aM1a，肝转移灶可切除（单发）

RAS突变型、BRAF野生型、UGT1A16/6表型

第一次MDT讨论对于局部进展期直肠癌合并同时性肝转移的初始治疗策略：

A.新辅助化疗

B.新辅助放化疗

C.诱导化疗——新辅助放化疗

D.手术治疗

现场讨论：结合盆腔MR检查，肿瘤应该位于腹膜反折稍下方，直肠前壁，有部分外侵，T分期是T3，肿瘤是溃疡型，目前肠腔通畅，所以在后期治疗过程中发生梗阻的可能性不大。从淋巴结来看，第一张图的淋巴结阳性的可能性较大，后面的4个淋巴结阳性可能性不大。肝脏有一个单发的转移灶。所以，分期应该是T3N1aM1a。

该患者做了PET-CT，没有做胸腹部的CT。用PET-CT代替了胸腹部的CT检查，个人建议还是应该做CT检查，因为PET-CT可能会漏掉一些小的结节，其对一些小结节的显影可能没CT好，而且对于淋巴结显影的阳性率也没有CT好。因此，可能会存在漏掉的情况。

从肝脏方面来讲，这是一个位于S4段的单发的病灶，从技术方面讲，手术切除应该没有问题，可能局部病灶的负担会大一些。

肿瘤内科医生认为，该患者肝脏转移灶为可切除的。局部病灶，按照ESMO指南T分期可分到T3b，N是阳性的。那么，手术对于原发灶和转移灶的切除都没有太大问题，但是从复发的风险方面分析，结合RAS基因检测，RS评分大约2分，复发风险还是比较大的，所以，我们会建议先做新辅助放化疗。

放疗科医生表示，IV期患者，原发灶和转移灶都可以做局部的处理。全身的化疗是有必要的。结合原发灶的情况，局部复发的风险也是比较高的，局部的放疗是有指征的。因此，推荐做术前的新辅助放化疗，而且化疗一定是双药的。两种方案（短程放疗+双药化疗+手术，或长程放疗+全身化疗）都是可行的。

该患者本身是原发灶和转移灶都可切除的，治疗目标都是朝着根治性治疗去的，个人建议是行短程放疗+延迟性化疗。

新辅助放化疗（-9-6至-10-12放化疗）

全盆腔放疗50Gy/25Fx，同期予以同步化疗：伊立替康80mg/m2qw+卡培他滨mg/m2bidM-F。

疗效评价（新辅助治疗后2周）：

症状：便血量减少、便频症状改善

肛指检查：直肠肿块较前明显缩小

CEA：由52.21下降至20.23ug/l

疗效评价（原发灶cPR）

疗效评价（区域淋巴结cPR）

疗效评价（转移灶-cSD）

第二次MDT讨论原发灶和转移灶手术切除顺序：

A.同期切除

B.分期切除：先切除原发灶，后切除转移灶

C.分期切除：先切除转移灶（放疗间歇期），后切除原发灶

现场讨论：患者若能耐受的情况下，主张同期切除。

关于是否考虑转移灶优先的问题，主要考虑肝脏手术切除的风险，如果患者身体情况比较好，能够达到R0切除，主张同期切除。

-11-3行转移癌手术

腹腔镜肝转移灶切除术+胆囊切除

术中见肝膈顶表面（左内叶IV段）1枚转移灶，直径2.5cm

术后病理：（肝膈顶）肝病灶为中分化腺癌，结合病史符合肠癌转移。TRG=2

疗效评价（新辅助治疗后6周）

症状：便血、便频症状进一步改善

肛指检查：直肠未扪及明显肿块

CEA：由52.21降至20.23（转移癌术前）降至4.56ug/l

疗效评价（原发灶cCR）

疗效评价（区域淋巴结cCR）

疗效评价（原发灶cCR？）

新辅助放化疗后cCR的判断标准

1.　　直肠MRI评估直肠内无可见肿瘤病灶；

2.　　直肠MRI评估直肠系膜及周围无明显肿大淋巴结；

3.　　内镜检查直肠黏膜未见明显肿瘤；

4.　　内镜在直肠腔内原发灶部位及其他任何可疑部位多点活检未见肿瘤；

5.　　肛指检查直肠腔内黏膜完整无明显肿瘤。

必须同时满足以上五点，才能判断临床完全缓解。并且，持续的临床完全缓解要求达到12个月以上。

第三次MDT讨论cCR的低位直肠癌原发灶手术方式：

A.APR术

B.超低位AR/ISR

C.局部切除术

D.Watchandwait

现场讨论：对于伴有肝转移的患者不太适合采用WatchandWait。如果排除肝转移，对于T1、T2、T3和N0，可以考虑WatchandWait，而对于淋巴结阳性的，其预示着高危复发的风险，因此，对于该患者不太建议WatchandWait。

至于手术方式，该患者肿瘤据肛缘是4cm，但是每个人的肛管的长度都不一样，个人的体会就是判断患者能否保肛主要是判断肿瘤跟肛管直肠环的距离，一般1cm以上基本可以保肛。当然，方式有ISR和非ISR，一般有2cm以上就可以不用做ISR，ISR的指征是T2期。那该患者应该距肛缘有5～6cm，MR没有给矢状位图。

所以，该患者应该做超低位的直肠全切除没有什么问题。

由于患者的保肛意愿非常强烈，为了尊重患者选择，下一步治疗选择的是WatchandWait。并于-11-27至-3-8同时进行了奥沙利铂mg/m2D1+卡培他滨mg/m2bidD1-14，q3w，4程。

观察期间局部复发

CEA：由52.21降至4.56（放疗后6周）降至6.12ug/l（放疗后19周）

肠镜：距肛4cm放疗后改变，局部粘膜不规则增生，糜烂

活检病理：直肠腺癌

肠镜

MRI

淋巴结

-4-6行原发癌手术治疗

术中见直肠齿状线上方2cm处一放疗后退缩疤痕伴局部增生改变，直径1.8cm。

术后病理：（直肠）齿状线上方2cm病灶，大小1.5x1.5cm。镜下肠壁大量慢性炎细胞浸润，伴纤维化及肉芽组织增生，灶区钙盐沉积，粘膜下层见少量腺癌残留，符合放化疗后改变。未见脉管、神经侵犯。环切缘未见癌累及。肠周淋巴结（0/12）未见癌转移，肿瘤周围（0/8)、肠系膜（0/3）、最高群（0/1）。（ypT1N0，TRG=1）

最后一次MDT讨论直肠癌肝转移术后辅助治疗：

A.Capeox/Folfox

B.Cape/5Fu

C.CapeIRI/FOLFIRI

D.观察

现场讨论：对于该患者，其肝脏治疗的疗程数还是比较充分的。对局部来说，究竟化疗能不能获益还不一定，所以，可以考虑观察，当然也要尊重患者自己的意愿。

如果该患者没有肝转移，只是局部进展期直肠癌，认为可以考虑观察。但是，考虑有肝转移，建议可继续化疗。

为了兼顾肝转移的治疗，后期又做了3个疗程的Capeox。

现场讨论视频总结

回顾整个治疗经过

实际上，大多数情况下，面对临床中的患者，还是在遵循指南进行诊治，但是临床情况非常复杂，因此有时候也并不完全按照指南，有临床试验和患者意愿方面的因素。总之，对于直肠癌肝转移的患者，我们可以看出，跟随指南加多学科病例讨论，还有非常多值得探讨的空间，也非常具有MDT的价值。

本文整理：陈丹

校审与修改：王仁芳

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