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肝脏深部复发肿瘤难切除速来围观新入路

2022-5-29 来源：不详浏览次数：次

对于复发性肝细胞癌，手术根治性切除复发癌灶为治疗首选。然而这样的治疗的思路，遇到复发在S1段内部以及周围，或毗邻肝内大静脉的肿瘤时，遇到了困难：

此类肿瘤复发位置深且毗邻重要结构，切除时通常采取扩大半肝切除术或联合肝段切除术，但由于病人多数在此前治疗中已经被切除数个肝段，加上化疗影响，通常无法再次耐受大量肝组织被切除。

介于此，来自日本东京大学的Hoshikawa以及其团队将S1段以及附近的区域称为「肝核区」，并在JournaloftheAmericanCollegeofSurgeons杂志报道了两例沿左、右门裂（译者注：肝左、右静脉在肝脏表面的投影）解剖进入并顺利切除位于该区域的复发癌灶的病例。

病例一

患者A，64岁，肝癌根治术后8个月发现肝脏多发性占位入院。

既往有乙肝病史，在至年间因多发性肝癌而接受7次肝动脉化疗栓塞术（TACEs），与1次经皮乙醇注射术。此后病人情况具备手术条件，在年3月医生为其限制性切除了残余在S8和S3段内的瘤体。同年11月，因发现两处占位再次入院。查CT示一处直径为11mm，位于S2段深处紧贴肝左静脉（图1），另一处2mm位于S1段，并准备再次接受手术。

图1：A图为门静脉期增强CT，箭头示肿瘤位于S2段深部；B图为三维重建影像，箭头示肿瘤紧贴肝左静脉的背侧

术前肝功能Child-Pugh分级为A级，吲哚氰绿15分钟滞留率（ICGR15）为8%，右肝因多次行TACEs而几乎完全萎缩。

手术方法

在限制性切除了位于S1段内的癌灶后，考虑到患者左外叶占残余肝量的70.2%，传统S2+S3段联合切除肝量超过病人耐受极限，遂决定对S2段内的癌灶行肿瘤剜除术。

术中超声确定肿瘤毗邻S2段内的门脉分支，且紧贴肝左静脉的背侧。在S3段门脉分支内注射靛青胭脂红染色，于肝表面可见S2和S3的分界线，即为左门裂。沿此线将肝脏切开，在保证充分的基础上尽量少地切除肝实质（图2、3），剜除癌灶，术后病理示切缘阴性。

图2：按右上图示靛青胭脂红按右上图示注入S3段门脉分支内染色后，在肝脏表面确定左门裂投影，按左上图所示切开，在保证充分的基础上尽量少地切除肝实质，剜除肿瘤

图3：术后3个月复查CT，图为延迟期，箭头示沿肝左静脉一条愈合的肝实质疤痕，无复发迹象

结果与预后

手术耗时分钟，术中出血mL，术后恢复佳，24天后出院。

至年7月为止，该病人接受1次TACEs和5次射频消融术以控制S3段的一处复发灶后，至今存活且无复发。

病例二

患者B，77岁，横结肠根治术后2年发现肝脏多发性占位入院。既往于年10月接受横结肠根治术，1年后在复查在肝中发现多发性转移灶，在接受13个月的化疗（FOLFOX6+帕尼单抗）后转移灶数量体积均减少。

于年6月份入院，查CT示一占位直径7mm，位于S8段内深处，且紧贴肝右静脉，其余两处占位直径分别为9mm和14mm，位于S3以及S4段内（图4）。

术前查肝功能示白蛋白4.0g/dL，总胆红素0.8mg/dL，ICGR15为11.4%，左半肝占肝总量的33.7%。

图4：A图为注射造影剂Promovist后，在肝胆期MRI图像，B、C图箭头示肿瘤位于S8段深处，紧贴肝右静脉腹侧

手术方法

术中超声定位肿瘤位于S8段内肝右静脉前侧，在S5段门脉分支内注射靛青胭脂红后沿分界线，即右门裂，分离肝实质至肿瘤暴露，保重充分基础上尽量少地切除肝实质，剜除肿瘤，最后为该病人行左半肝切除术（图5、6）。

术后病理示S8段内癌灶切缘为烧灼变性癌细胞，左半肝切缘阴性。

图5：A、B图示沿右门裂切开肝实质，C、D图示肿瘤暴露后在保证充分的基础上尽量少地切除肝实质，剜除肿瘤

图6：5个月后复查CT，图为延迟期，箭头所示沿肝右静脉一条愈合的肝实质疤痕

结果与预后

手术耗时分钟，术中出血mL，无输血，术后恢复佳，22天后出院。3个月后随访CT示腹主动脉旁以及肺门淋巴结肿大，该病人随后再次接受化疗。

讨论与分析

根治性切除术至今为止仍被认为是复发性肝细胞肝癌或结直肠肝转移病人的最佳治疗手段，虽然针对残余肝量有限的病人，射频消融也不失为一个选择，但介于其执行的方式和标准因医疗单位而异，且在治疗复发灶疗效方面对比手术切除缺乏预后更好的证据，本文作者更偏为此类病人，在安全的范围内实施精确、彻底的手术切除治疗。

但当肿瘤位于「肝核区」时，因此前的多次辅助治疗或者手术治疗，此类病人可供切除的肝量大大减少，手术难度陡增。本文提供了一种安全，可行的手术入路，沿左、右门裂解剖进入「肝核区」，最终限制性切除该区域内的小癌灶。

该术式要求术者从肝脏表面准确定位左、右门裂，精确切开，沿途只需要结扎一些细小的肝静脉分支，无需解剖门脉分支，直至分离得到充足术野剜除癌灶，同时尽量保留肝实质。术中需要多次进行超声成像，定位肿瘤同时了解其与周边血管的关系以及确定手术切除的范围。

该术式在切除位于「肝核区」且毗邻肝静脉的复发或转移小癌灶方面，具有进入时间短，术中出血少以及保肝实质的优点，并且为这一类病人拓宽手术指征赢得更多的手术机会，同时可能延长一定的生存期。

「有用就扩散」

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