上海瑞金医院病理科疑难病例讨论2017
2017-11-18 来源：不详 浏览次数：次主持人：欧阳斌燊医生
特邀嘉宾：眼科周颖明教授、血液内科程澍教授
参加者：病理科全体诊断医生、规培住院医生、进修生
总结：王朝夫主任
病例一(由金晓龙教授提供)
患者，女，50岁，于年4月无明显诱因下出现左眼视力下降，初为视物模糊，后发展为仅存光感，眼前无漂浮物，无疼痛流泪，医院诊断为“左眼玻璃体混浊”，予以中成药口服治疗三周后症状无好转。.05.31第一次外院就诊，诊断为“左眼玻璃体混浊”，建议手术治疗，遂行左眼PHACO+IOL（超声乳化+人工晶体植入术）+玻璃体切除术，术中取左眼玻璃体液送病理及基因检测。病理结果：倾向恶性，高度怀疑淋巴造血系统恶性肿瘤。基因重排结果：T、B细胞均未见克隆性基因重排。结合以上检查，暂不考虑淋巴瘤，故未予处理；.06.28患者左眼再次出现视物模糊并加重，第二次外院就诊，行PET-CT，检查结果无明显异常，后未予处理。.08.04患者左眼视力下降至指数/眼前，至我院门诊检查发现玻璃体大量积血，余无异常，遂以“玻璃体积血”收治入院后行第二次玻璃体切除术+玻璃体内注药术。.10.18来我院定期复诊时，发现左眼视力下降，玻璃体内出现大量白色颗粒状浑浊漂浮物，视网膜结构不见，激素使用后眼部情况未见好转，玻璃体浑浊继续加重。.11.02再次抽取眼内液送我院病理科。
图1细胞图片
图2细胞块
病例二（由陈晓炎医生和王朝夫主任提供）
患者，男，71岁，于2月前，无明显诱因下出现黑便伴腹痛1周。无明显发热，恶心呕吐，咽下困难，反酸嗳气。医院就诊，大便常规示：隐血试验阳性（++）；.05.12示：胃体：黏液池暗黑色，量大。胃角及胃窦体部可见一5cm*8cm溃疡，底不平，附秽浊苔，附黑色血痂，周围黏膜皱襞株状隆起，质脆，触之易出血。胃窦黏膜充血红肿，红白相间，以红为主。散在糜烂。内镜诊断：胃溃疡（性质待定），慢性非萎缩性胃炎伴糜烂（胃窦为主），十二指肠降部黏膜隆起。并取活检：十二指肠降部1块，胃角溃疡4块。.05.16示：胃窦黏膜中-低分化腺癌，十二指肠黏膜组织慢性炎。.05.17示：胃窦部恶性肿瘤可能性大，多发肿大淋巴结及肠系膜增厚伴软组织影，转移可能。肝左叶囊肿。
腹腔镜下胃肿瘤切除术(LADG+D1淋巴结清扫+毕I吻合)；腹腔镜下肝囊肿开窗术。术中见一结节，予以活检。
肉眼检查：（胃癌根治标本）远端胃，小弯长7.5cm，大弯长12cm，间距4.5cm，距下切端2.5cm、上切端1.8cm，胃窦部见一溃疡型肿块，大小5.5×5×1cm，累及小弯侧，肿块切面灰白，质偏硬。小弯侧找到结节16枚，直径0.5-2.3cm，大弯侧找到结节6枚，直径0.5-2cm。
（肝脏结节）灰红组织一块，大小1.5×1.2×0.6cm，切面灰白灰红、质中。
胃小弯侧淋巴结（HE）
肝结节（HE）
病例三（由王朝夫主任提供）
患者，男，75岁。年4月发现右腹股沟淋巴结肿大，伴乏力，无疼痛，无发热，无盗汗。因心房纤颤，时有心悸，无胸痛。曾因服用可达龙，有咳嗽症状。无头晕黑蒙、无腹痛腹泻等。我院行检查示“1.右肺Ca术后改变，右肺多发条索影，右肺下叶小结节，代谢未见增高，建议随访。2.双侧肺门淋巴结代谢增高，考虑炎性病变可能，建议随访；纵隔内多发钙化灶。3.胆囊结石，胆囊炎。4.肝门区、胰头旁、右侧腹股沟多发淋巴结肿大，代谢增高，建议结合临床考虑。临床行腹股沟淋巴结穿刺。
肉眼检查：穿刺组织2条，长均1cm，直径均0.1cm。
病例四（由费晓春医生提供）
患者，男，4岁。于年3月无明显诱因下右上臂中段外侧出现一直径约0.7cm*1.1cm大小的淤青，局部无隆起，无肿痛及功能障碍，无破溃，无皮温升高等，患儿当时无特殊临床症状及体征，无发热、盗汗。年6月患儿因支医院，予头孢+阿奇霉素抗感染治疗后患儿右上肢淤青消失，年8月患儿右上肢再次出现大小同前的淤青及肿块，颜色较前发黑，有轻度红肿及局部疼痛，皮温略高，界限清楚，无波动感，无活动受限，医院就诊考虑“血管瘤”，嘱其热敷，于未予特殊治疗，后患儿右上肢肿块逐渐增大，紫黑色，质地较硬，就诊于外院，考虑局部血管破裂出血后形成血肿，告知家长予补充营养支持，年4月，患儿口服脊髓灰质炎药丸后出现咳嗽，伴咳痰，予雾化支持治疗后好转，家长自诉口服疫苗药丸后原肿块部位再次出现第2个体积略小的肿块，同时原肿块较前渐增大，大小约5cm*7cm，质地较硬，颜色紫黑色，MRI提示：右侧上臂外侧淋巴管瘤考虑，建议每月定期观察随访，入院前20天，患儿上肢肿块突然增大，大小约10cm*5cm，有波动感，皮温略高，予住院治疗，考虑“肿块囊内出血”，予完善检查，均未见异常，9.02于局麻下行局部组织活检术。
肉眼所见：皮肤组织，大小2cm×1.5cm×0.8cm，切面灰红，质嫰。
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