快速扫描版CSCO四大消化

年4月23日，年中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会麾旌北上，在北京拉开大幕。本次指南会集合了国内专家学者和各界媒体朋友，线上线下同步进行，讨论、分享行业进展，交流研究成果，共同见证指南更新。

由于篇幅问题，今天小编和大家分享来自全国各地的知名学者针对四大消化道肿瘤（食管癌、胃癌、结直肠癌和胆道肿瘤）指南更新要点的解读。

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食管癌诊疗指南

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食管癌治疗指南更新——局部晚期

讲者：中山大学肿瘤防治中心杨弘教授

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新辅助术前放化疗

新辅助同步放化疗+食管切除术（1A类证据），Ⅰ级推荐。

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添加NCRT同期化疗方案（TC/NP/PF）

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关于免疫新辅助注释更新

对于经外科评估可切除的局部进展期食管癌，围术期免疫治疗尚缺乏充分的循证医学证据，因此推荐在临床研究范畴内开展；食管癌术前新辅助免疫治疗推荐与放化疗或化疗的联合模式，周期数2-4周期。

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推荐新辅助治疗后非pCR患者

术后免疫辅助治疗

纳武利尤单抗（1A类证据），Ⅱ级专家推荐；

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进一步规范了淋巴结清扫术式名称

可采用的淋巴结清扫：颈部无可疑肿大淋巴结，胸中下段食管癌建议行胸腹完全二野淋巴结清扫（标准胸腹二野+上纵隔，特别是双侧喉返神经链淋巴结），颈部有可疑肿大淋巴结和胸上段食管癌患者，推荐颈胸腹三野淋巴结清扫（双下颈及锁骨上+上述完全二野淋巴结）。

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关于根治性放化疗联合免疫注释更新

不可手术食管癌的同步放化疗联合免疫治疗的相关研究正在进行中，尚缺乏充分的循证医学证据，因此推荐在临床研究范畴内开展。

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小结

新辅助治疗，可切除患者推荐：术前放化疗+手术；新辅助治疗，不可切除患者推荐：临床研究下开展；辅助治疗，可切除患者推荐：纳武利尤单抗，术后免疫辅助治疗；辅助治疗，不可切除患者推荐：临床研究下开展。

食管癌治疗指南更新——晚期转移性食管癌

讲者：中医院黄镜教授

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一线治疗（远处转移性食管癌治疗原则）

帕博利珠单抗+氟尿密啶类（5-FU或卡培他滨）+顺铂，（CPS≥10，1A类证据），Ⅱ级专家推荐；卡瑞丽珠单抗+紫杉醇+顺铂（推荐鳞癌，1A类证据），Ⅱ级专家推荐；纳武利尤单抗+氟尿密啶类（5-FU或卡培他滨）+奥沙利铂（推荐腺癌，CPS≥5，1A类证据），Ⅱ级专家推荐；白蛋白结合型紫杉醇+顺铂（推荐鳞癌，3A类证据），Ⅲ级专家推荐；卡瑞丽珠单抗+阿帕替尼+紫杉醇脂质体+奈达铂（推荐鳞癌，3A类证据），Ⅲ级专家推荐；

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二线治疗

卡瑞利珠单抗+阿帕替尼（推荐鳞癌，3类证据），Ⅲ级专家推荐；白蛋白结合型紫杉醇单药（鳞癌，3类证据），Ⅲ级专家推荐；

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总结与展望

1、以免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗在晚期食管癌从后线到二线、一线不断推进在晚期一线已取得Ⅲ期研究结果，同时还有更多晚期一线的Ⅲ期研究在进行中：联合不同的化疗药物筛选更有可能获益的人群2、联合其他药物：抗血管生成药物其他免疫检查点抑制剂TKI、表观遗传药物其他免疫治疗，溶瘤病毒等3、未来的发展方向：寻找更好的biomarkers：MSl，突变负荷，PD-L1表达等。

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胃癌诊疗指南

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胃癌治疗指南更新——非转移性胃癌

讲者：医院张小田教授

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胃癌影像内镜诊断注释更新

替换”推荐腹部MRI作为CT怀疑肝转移时进一步检查的手段，推荐有条件者采用肝细胞特异性造影剂，可提高肝转移诊断的敏感性。”为“临床或CT怀疑肝转移时，建议首选肝脏MRI平扫+增强检查，根据临床需要可采用肝细胞特异性造影剂”；

增加”免疫治疗的疗效评价可参考iRECIST标准”；

替换”影像学功能成像参数”为“影像学体积测量及功能成像参数”。

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胃癌综合治疗——整体治疗策略

腹腔镜探查（1B类证据），由Ⅱ级推荐提升为Ⅰ级推荐；新辅助化疗+胃切除术D2+辅助化疗（1B类证据），由Ⅱ级推荐提升为Ⅰ级推荐。新增注释：早期胃癌CLASS02、进展期胃癌KLASS-02、机器人手术、腹腔镜探查的标注操作。

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胃癌综合治疗——新辅助治疗

①非食管胃结合部癌：

新辅助化疗SOX（术前3周期SOX，术后5周期SOX及3周期S-1单药）（1A类证据），由Ⅱ级推荐提升为Ⅰ级推荐；

删除ECF及其改良方案。

②食管胃结合部癌：新辅助化疗SOX（术前3周期SOX，术后5周期SOX及3周期S-1单药）（1A类证据），由Ⅱ级推荐提升为Ⅰ级推荐；新增FOLFOX（1A类证据），Ⅱ级推荐。增加注释：对于进展期胃癌围术期化疗，增加“HER2阳性胃癌是一类特殊类型的胃癌，目前，在围术期治疗中也有很多抗HER2治疗的探索，包括双药或三药化疗，联合抗HER2单抗或双抗，初现成效，但是尚未成为标准治疗策略。”

胃癌治疗指南更新——转移性胃癌

讲者：中山大学肿瘤防治中心王风华教授

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晚期转移性胃癌一线治疗

HER2阴性胃癌：增加“PD-L1CPS≥5人群中，化疗（FOLFOX/XELOX）联合纳武利尤单抗”（1A类证据），Ⅰ级推荐；HER2阴性胃癌：增加“PD-L1CPS≥1人群中，帕博利珠单抗单药"（1B类证据），Ⅲ级推荐；注释增加：抗HER2生物类似药的阐述；注释增加：增加ADC类药物的阐述；注释增加：增加Attrction-04、CheckMate研究结果描述。

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晚期转移性胃癌二线治疗

分HER2阳性及HER2阴性两部分；增加“MSI-H患者，帕博利珠单抗单药治疗"（2A类证据），Ⅱ级推荐；

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晚期转移性胃癌三线治疗

Ⅲ级推荐：根据既往用药情况，参照二线推荐方案合理选择单药或两药化疗（3类证据），删除“两药化疗”。

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年-年晚期

转移性胃癌免疫治疗进展

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结直肠癌诊疗指南

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内科治疗：与时俱进，处处出新

1筛查章节更新点1：在具备条件的地区，对于50-74岁一般风险人群，直接结肠镜检查（从II级推荐变更为I级推荐），因为目前流行病学研究显示，与未筛查相比，结肠镜筛查可以降低56%的发病风险以及50%的死亡风险。更新点2：对于一般风险人群的筛查增加“粪便FIT-DNA检测”为III级推荐，对于肠镜检查存在禁忌的个体增加“CT结肠成像”为III级推荐。2影像学章节结肠癌与直肠癌的诊断的表格中，均删除了钡剂灌肠。3病理学章节转移性直肠癌手术/活检标本中，将“RASA和BRAF基因突变”检测从II级推荐改为I级推荐。4内科治疗章节内科治疗的更新是本次CSCO结直肠癌诊疗指南更新最多的部分，主要更新内容在转移性结直肠癌（mCRC）患者的治疗方面，给大家提供了更多的治疗决策选择。■更新点1：三药化疗地位愈显潜在可切除组治疗方面：对于RAS和BRAF均为野生型患者，新增FOLFOXIRI+西妥昔单抗的III级推荐（2B类证据）对于潜在可切除组患者，治疗目标是短期、快速缩小肿瘤，为手术创造条件，有小样本的研究显示FOLFOXIRI+西妥昔单抗能够使潜在可切除患者客观缓解率（ORR）明显提升，因此将其作为III级推荐写入指南。随着我国结直肠癌患者三药化疗使用率逐步提升，肿瘤医师的三药化疗使用经验及对不良反应的把控能力也逐渐增强，因此，自年起CSCO指南就逐步提升三药化疗±靶向在转化治疗的推荐强度。但袁瑛教授也指出：在选择三药化疗±靶向治疗的同时应该综合考虑患者的治疗需求、肿瘤的生物学行为及患者状态等因素来决定患者最终的治疗方案。■更新点2：免疫治疗在高度微卫星不稳定性（MSI-H）/错配修复缺陷（dMMR）患者治疗位置提升

姑息治疗一线方案：将MSI-H/dMMR患者单列，并把帕博利珠单抗作为I级推荐（1A类证据）；

姑息治疗二线和三线方案：将MSI-H/dMMR患者单列，并把PD-1抑制剂（不限具体类型）作为II级推荐（2A类证据）。

本次指南更新的一个重点就在于对于姑息治疗组将MSI-H/dMMR患者单列，由于该人群接受传统化疗+靶向治疗效果欠佳（ORR有限），因此MSI-H/dMMR患者治疗不同于其他患者可以更好从免疫治疗中获益。KEYNOTE-等研究表明，MSI-H/dMMR患者对于化疗+靶向治疗敏感度相对较差，为了追求最大程度的肿瘤退缩，对于初始不可切除转移性肠癌的患者可以选择PD-1抑制剂进行转化治疗。表1KEYNOTE-研究主要终点结果同时，在姑息治疗中，将MSI-H/dMMR患者单列，并根据KEYNOTE-等研究，在MSI-H/dMMR患者姑息治疗一线方案中，把帕博利珠单抗作为I级推荐（1A类证据）；而对于MSI-H/dMMR患者姑息治疗二线和三线方案则不强调PD-1抑制剂的具体类型，作为II级推荐。表2姑息一线治疗方案推荐■更新点3：姑息治疗更多选择姑息治疗三线方案：新增曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-）+贝伐珠单抗的III级推荐（2B类证据）和西妥昔单抗+伊立替康（之前接受过西妥昔单抗治疗）的III级推荐（3类证据）基于一些小样本研究单臂研究及随机对照研究的结果，曲氟尿苷替匹嘧啶+贝伐珠单抗能够在结直肠癌患者的无进展生存期（PFS）与总生存期（OS）的增加上有所帮助，但同时应该要注意TAS-+贝伐珠单抗同时应用需要注意患者的骨髓毒性也会增加。基于CRICKET小样本研究结果，RAS/BRAF野生型mCRC患者一线使用西妥昔单抗，二线接受化疗+抗血管生成药物后，三线再引入西妥昔单抗+伊立替康时患者仍有20%的ORR及54%的疾病控制率（DCR）。因此，西妥昔单抗+伊立替康（之前接受过西妥昔单抗治疗）作为III级推荐写入指南。需要注意的是，在再引入西妥昔单抗治疗前，行循环肿瘤DNA（ctDNA）检测仍提示RAS/BRAF野生型mCRC患者获益度会更高。■更新点4：删除关于“不推荐使用卡培他滨联合西妥昔单抗治疗”这一注释■更新点5：mCRC无症状原发灶到底是切是留？初始不可切除转移性结肠癌的治疗，新增注释：“转移灶不可切除时，无症状原发灶是否需要切除以及最佳切除实际仍无共识。因此，需要在多学科诊疗模式（MDT）框架下对每一个病例进行个体化决策，需要仔细评估肿瘤进展速度、预计生存期、原发灶部位及大小、占肠腔的周径/肠腔狭窄程度、接受全身质量的意愿及可行性等多个因素综合分期，来决定是否切除原发灶”。

放射治疗：立足“基石”，延长生存

版CSCO结直肠癌诊疗指南放疗部分更新主要集中在cT3/T4N+（局部进展期）结直肠癌上。年涌现出了较多的研究报道，为cT3/T4N+结直肠癌治疗决策制定提供了更多的帮助。版CSCO结直肠癌诊疗指南也引入了分层治疗的决策观念，需要注意的是：对于低局部复发风险的II期直肠癌，经多学科讨论后可有条件免除新辅助放疗。低局部复发的定义为：肿瘤分期为cT3a/bN0且距肛＞10cm，MRI显示距离直肠系膜筋膜≥2mm且无壁外血管侵犯。版CSCO结直肠癌诊疗指南放疗部分cT3/cT4或N+直肠癌的治疗更新内容如下：■更新点1：原来的I级推荐“同步放化疗+经腹切除+辅助化疗（1A类证据）”修改为“同步放化疗+/-间隔期化疗(再次评估)+直肠癌根治术+辅助化疗(1A类证据)”。章真教授指出：直肠癌患者在新辅助放化疗后、手术前，有6-11周的间隔期，以便患者能从术前放化疗毒性中恢复和肿瘤的充分退缩。目前多项研究显示，在间隔期进行化疗可以增加患者疾病控制，化疗方案可以选择：FOLFOX、CAPEOX、5-FU或卡培他滨，术前再行MRI评估。部分患者可采取TNT治疗模式即“诱导化疗-同步放化疗-巩固化疗”，来获得长期生存获益。■更新点2：保留括约肌有困难的患者，新增“强化同期放化疗方案（卡培他滨联合伊立替康的同步放化疗）（再次评估）+直肠癌根治术+辅助化疗”的方案（I级推荐）（1B类证据）。■更新点3：对于cT3，任何N，伴MRF+或cT4，任何N的患者，增加：强化同期放化疗方案（卡培他滨联合伊立替康的同步放化疗）（再次评估）+直肠癌根治术+辅助化疗（1B类证据）；短程放疗+12-16周化疗+直肠癌根治术的II级推荐（1B类证据）■更新点4：放射治疗的原则中，新增“为保留肛门括约肌需增加肿瘤退缩或观察等待策略，可采用卡培他滨联合伊立替康的同步放化疗。联合伊立替康需要在UGT1A1基因分型指导下，基因分型UGT1A1*1*1（6/6型）或UGT1A1*1*28（6/7型）患者推荐伊立替康的剂量分别为80mg/m2/w和65mg/m2/w。章真教授表示：对于直肠癌患者来说，目前肛门器官保留已经成为大家的研究热点和最求目标。因此版指南的更新：对于保留括约肌有困难的患者，或者cT3，任何N，伴MRF+或cT4的患者，可以加大同期放化疗的程度，如将同期化疗方案调整为：卡培他滨联合伊立替康的方案后，可以明显提升患者的病理学缓解（pCR）率和DCR。或者可以选择放化疗后间隔期化疗的治疗策略（包括TNT）以及短程放疗后序贯化疗的策略来提高器官保留的概率。并且需要指出的是，新辅助治疗的顺序以放化疗先行有更高的器官保留率。小结：版CSCO结直肠指南内科方面主要更新内容为：新增了一项三药联合化疗+靶向治疗为转化治疗可选方案；以及将MSI-H/dMMR患者单列，让大家注意到该型患者姑息治疗及转化治疗都应重视PD-1抑制剂。放疗部分更新内容主要是在原来“德国研究”的基础上在不同阶段及治疗环节进行强化，以期获得更好的局部控制和长期生存。

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胆道恶性肿瘤诊疗指南

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筛查和诊断部分

在胆道肿瘤病理诊断部分新增II级推荐：