NCCN皮肤黑色素瘤指南3版
2022-5-15 来源：不详 浏览次数：次北京手足癣防治医院 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_8833415.html
星期四
年4月28日
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皮肤黑色素瘤指南
目录真性疤痕复发（持续性疾病）（ME-12）
英文版
中文版
脚注：
w.参见前哨淋巴结活检（SLNB）原则（ME-F）。
kkk.如有可能或有临床指征，应尽可能通过病理证实初次诊断的IV期疾病或临床复发。活检技术可包括粗针活检（首选）FNA活检、切开/局部活检或切除活检。进行突变分析时，组织检查始终优于细胞学检查。如果正在考虑对患者进行靶向治疗，则通过转移瘤活检（首选）或从存档材料中获取组织以确定BRAF和（在适当临床环境下）KIT的变化情况。如果检测结果可能指导未来的治疗决策或参与临床试验的资格，则考虑进行更广泛的基因组特征分析。参见活检和病理学原则（ME-B），并参见分子学检测原则（ME-C）。
nnn.根据邻近手术疤痕是否存在原位和/或径向生长阶段定义原发性肿瘤广泛切除部位的真性瘢痕复发（持续性疾病）。
局部卫星灶/移行复发（ME-13）
英文版
中文版
脚注：
p.参见影像学检查原则—检查（ME-D）。
ll.选择辅助系统性治疗还是观察，应考虑患者的黑色素瘤复发风险和治疗毒性风险。请参见系统性治疗的注意事项（ME-J）。
ss.如果接受达拉菲尼/曲美替尼治疗出现不可接受的毒性或基于副作用情况，可考虑其它BRAF/MEK抑制剂组合。
yy.参见黑色素瘤的放射治疗原则（ME-H）。
aaa.没有临床数据支持卫星灶/移行转移灶需要更宽的手术边距；应获得干净的组织学切缘。如果前哨淋巴结活检会改变治疗选择，则考虑针对可切除临床卫星灶/移行病变进行前哨淋巴结活检（2B类证据）。参见前哨淋巴结活检原则（ME-F）。
bbb.参见转移性或不可切除病变的系统性治疗（ME-I）。
ccc.对于小体积转移性疾病，某些联合用药方案所带来的毒性高风险可能超过其获益。
ddd.对于既往接受过皮肤黑色素瘤系统性治疗（作为积极治疗或辅助治疗）的患者，应根据既往系统性治疗的反应来选择系统性治疗方案。对于在既往治疗期间或既往治疗后不久出现黑色素瘤进展的患者，考虑使用不同类别的药剂。对于在既往系统性治疗中疾病得到控制（CR、PR或SD）且无残留毒性，但随后在停止治疗后3个月出现疾病进展/复发的患者，可考虑使用相同药剂或相同类别的药剂进行系统性治疗。
eee.在严格选择的不可切除转移性黑色素瘤患者中，T-VEC的缓解率（持续≥6个月）为16%。在AJCC第7版IIIB期和IIIC期疾病患者中观察到疗效，在未接受过治疗的患者中观察到疗效的可能性更高。
fff.这些选择是分层为“首选方案”的首选项。
ggg.这些选择是分层为“用于某些情况下”的首选项。
hhh.对于不可切除的黑色素瘤，根据治疗目标的不同，可以考虑采用根治性或姑息性放射治疗（RT）。根治性RT旨在进行持久的辐射肿瘤控制。姑息性RT旨在缓解肿瘤引起的症状。
iii.参见影像学原则—治疗应答评估（ME-D,3/5）。
jjj.CheckMate是一项III期随机研究，用于评估IIIb/c期或IV期黑色素瘤患者完全切除后接受纳武利尤单抗Vs伊匹单抗的辅助治疗。该研究仅包括名移行转移黑色素瘤患者。与高剂量伊匹单抗相比，纳武利尤单抗对RFS的改善具有临床意义。未报告仅针对移行转移受试者的OS结果。与安慰剂相比，帕博利珠单抗对RFS的改善具有临床意义，但其对OS的影响尚无相关报告。NCCN专家组同意，将抗PD-1辅助治疗的适应症扩展到患有临床或宏观卫星灶/移行转移疾病和具有显著复发风险的患者是合适的。
kkk.如有可能或有临床指征，应尽可能通过病理证实初次诊断的IV期疾病或临床复发。活检技术可包括粗针活检（首选）FNA活检、切开/局部活检或切除活检。进行突变分析时，组织检查始终优于细胞学检查。如果正在考虑对患者进行靶向治疗，则通过转移瘤活检（首选）或从存档材料中获取组织以确定BRAF和（在适当临床环境下）KIT的变化情况。如果检测结果可能指导未来的治疗决策或参与临床试验的资格，则考虑进行更广泛的基因组特征分析。参见活检和病理学原则（ME-B），并参见分子学检测原则（ME-C）。
ooo.局部卫星灶/移行转移，无原位或径向生长阶段，和定义为黑色素瘤瘢痕内淋巴管内深层真皮或皮下脂肪复发或邻近黑色素瘤瘢痕的卫星灶转移。卫星灶和移行转移在生物学和预后方面相似。
qqq.在EORTC前瞻性辅助高剂量伊匹单抗10mg/kg（ipi10）对比安慰剂的随机试验中，ipi10可改善RFS和OS，但不良事件发生率较高，包括1%药物相关死亡率。然而，辅助试验未包括已切除移行疾病的患者，因此在这种情况下使用伊匹单抗辅助治疗是基于外推。在可以选择伊匹单抗辅助治疗的情况下（如伴可切除病变患者在抗PD-1治疗期间出现进展），其推荐剂量为3mg/kg。
淋巴结复发患者（ME-14,15）
ME-14
英文版
中文版
脚注：
p.参见影像学检查原则—检查（ME-D）。
ll.选择辅助系统性治疗还是观察，应考虑患者的黑色素瘤复发风险和治疗毒性风险。请参见系统性治疗的注意事项（ME-J）。
nn.与高剂量伊匹单抗相比，纳武利尤单抗对RFS的改善具有临床意义，但在随访48个月时的OS类似。与安慰剂相比，帕博利珠单抗对RFS的改善具有临床意义，但其对OS的影响尚无相关报告。
ss.如果接受达拉菲尼/曲美替尼治疗出现不可接受的毒性或基于副作用情况，可考虑其它BRAF/MEK抑制剂组合。
xx.辅助淋巴结区RT可减少淋巴结放疗野内复发，但RFS或OS未改善。必须权衡其获益与潜在毒性，如淋巴水肿（肢体）或口咽并发症。在可用的系统性辅助治疗选择中应考虑到这些潜在毒性的影响。
yy.参见黑色素瘤的放射治疗原则（ME-H）。
uu.对于完全切除后复发风险非常高的大体可切除淋巴结转移患者、由于切除范围或潜在合并症而导致围手术期并发症风险高的患者，或者如果无法确定淋巴结转移病灶能够实现大体完全切除，建议多学科肿瘤委员会审查，考虑行新辅助系统行治疗（首选在临床试验的背景下）。已有多项早期临床试验研究了新辅助治疗，包括单种/联合检查点抑制剂、BRAF/MEK抑制剂，以及单独病灶内治疗或联合检查点抑制剂的病灶内治疗（见下文参考资料）。还设计了临床试验来研究新辅助治疗后的病理学反应及其对无复发生存率的影响。目前，在前瞻性研究之外，关于推荐使用的药物、新辅助治疗的持续时间、后续手术的范围、或新辅助治疗的病理学反应可能如何影响辅助治疗的选择，尚无共识。
?AmariaRN,etal.NatMed;24:-.
?PatelSP,etal.S:JClinOnc38(15suppl):TPS
?BlankCU,etal.JClinOnc38(15suppl):.
?BlankCU,etal.NatMed;24:-.
?RozemanEA,etal.LancetOncol;20:-.
?AmariaRN,etal.Lancet;20:-.
?LongGV,etal.LancetOncol;20:-.
?DummerRDE,etal.Naturemedicine:27:-.
vv.支持“ME-I”中系统性治疗选择用于新辅助治疗的前瞻性试验正在进行中。应监测患者以获得最佳反应。新辅助治疗的选择可能会受到先前系统性治疗的影响（包括先前治疗的时间和类型）。
ww.局部晚期和不可切除的肿瘤转成可切除时应考虑手术切除。对于无法切除的淋巴结转移患者，考虑在系统性治疗后切除，或按IV期治疗。
iii.参见影像学原则—治疗应答评估（ME-D,3/5）。
kkk.如有可能或有临床指征，应尽可能通过病理证实初次诊断的IV期疾病或临床复发。活检技术可包括粗针活检（首选）FNA活检、切开/局部活检或切除活检。进行突变分析时，组织检查始终优于细胞学检查。如果正在考虑对患者进行靶向治疗，则通过转移瘤活检（首选）或从存档材料中获取组织以确定BRAF和（在适当临床环境下）KIT的变化情况。如果检测结果可能指导未来的治疗决策或参与临床试验的资格，则考虑进行更广泛的基因组特征分析。参见活检和病理学原则（ME-B），并参见分子学检测原则（ME-C）。
rrr.参见完全性/治疗性淋巴结清扫原则（ME-G）。
sss.对于既往接受过皮肤黑色素瘤系统治疗（作为主动治疗或辅助治疗）的患者，应根据既往系统治疗的反应来选择辅助治疗方案。对于在既往治疗期间或既往治疗后不久出现黑色素瘤进展的患者，考虑使用不同类别的辅助药剂。对于在既往系统治疗中疾病得到控制（CR、PR或SD）且无残留毒性，但随后在停止治疗后3个月出现疾病进展/复发的患者，可考虑使用相同药剂或相同类别的药剂进行辅助治疗。
ttt.在EORTC前瞻性辅助高剂量伊匹单抗10mg/kg（ipi10）对比安慰剂的随机试验中，ipi10可改善RFS和OS，但不良事件发生率较高，包括1%药物相关死亡率。在随后的伊匹单抗辅助治疗3mg/kg（ipi3）对比ipi10对比高剂量干扰素的组间随机试验中，≥3级的治疗相关不良事件发生率为：ipi%，ipi%。试验表明，ipi3对比干扰素具有统计学上显著的OS优势，但ipi10对比干扰素则不具有统计学上显著的OS优势。在可以选择伊匹单抗辅助治疗的情况下（如伴可切除病变患者在抗PD-1治疗期间出现进展），其推荐剂量为3mg/kg。
uuu.病变定义为在技术上是不可切除的（例如累及主要神经血管结构），或在临床上是不可切除的（例如远端淋巴结病变），进行单独手术的临床获益极小。
ME-15
英文版
中文版
脚注：
ll.选择辅助系统性治疗还是观察，应考虑患者的黑色素瘤复发风险和治疗毒性风险。请参见系统性治疗的注意事项（ME-J）。
nn.与高剂量伊匹单抗相比，纳武利尤单抗对RFS的改善具有临床意义，但在随访48个月时的OS类似。与安慰剂相比，帕博利珠单抗对RFS的改善具有临床意义，但其对OS的影响尚无相关报告。
ss.如果接受达拉菲尼/曲美替尼治疗出现不可接受的毒性或基于副作用情况，可考虑其它BRAF/MEK抑制剂组合。
uu.对于完全切除后复发风险非常高的大体可切除淋巴结转移患者、由于切除范围或潜在合并症而导致围手术期并发症风险高的患者，或者如果无法确定淋巴结转移病灶能够实现大体完全切除，建议多学科肿瘤委员会审查，考虑行新辅助系统行治疗（首选在临床试验的背景下）。已有多项早期临床试验研究了新辅助治疗，包括单种/联合检查点抑制剂、BRAF/MEK抑制剂，以及单独病灶内治疗或联合检查点抑制剂的病灶内治疗（见下文参考资料）。还设计了临床试验来研究新辅助治疗后的病理学反应及其对无复发生存率的影响。目前，在前瞻性研究之外，关于推荐使用的药物、新辅助治疗的持续时间、后续手术的范围、或新辅助治疗的病理学反应可能如何影响辅助治疗的选择，尚无共识。
?AmariaRN,etal.NatMed;24:-.
?PatelSP,etal.S:JClinOnc38(15suppl):TPS
?BlankCU,etal.JClinOnc38(15suppl):.
?BlankCU,etal.NatMed;24:-.
?RozemanEA,etal.LancetOncol;20:-.
?AmariaRN,etal.Lancet;20:-.
?LongGV,etal.LancetOncol;20:-.
?DummerRDE,etal.Naturemedicine:27:-.
vv.支持“ME-I”中系统性治疗选择用于新辅助治疗的前瞻性试验正在进行中。应监测患者以获得最佳反应。新辅助治疗的选择可能会受到先前系统性治疗的影响（包括先前治疗的时间和类型）。
ww.局部晚期和不可切除的肿瘤转成可切除时应考虑手术切除。对于无法切除的淋巴结转移患者，考虑在系统性治疗后切除，或按IV期治疗。
xx.辅助淋巴结区RT可减少淋巴结放疗野内复发，但RFS或OS未改善。必须权衡其获益与潜在毒性，如淋巴水肿（肢体）或口咽并发症。在可用的系统性辅助治疗选择中应考虑到这些潜在毒性的影响。
yy.参见黑色素瘤的放射治疗原则（ME-H）。
bbb.参见转移性或不可切除病变的系统性治疗（ME-I）。
eee.在严格选择的不可切除转移性黑色素瘤患者中，T-VEC的缓解率（持续≥6个月）为16%。在AJCC第7版IIIB期和IIIC期疾病患者中观察到疗效，在未接受过治疗的患者中观察到疗效的可能性更高。
ggg.这些选择是分层为“用于某些情况下”的首选项。
iii.参见影像学原则—治疗应答评估（ME-D,3/5）。
kkk.如有可能或有临床指征，应尽可能通过病理证实初次诊断的IV期疾病或临床复发。活检技术可包括粗针活检（首选）FNA活检、切开/局部活检或切除活检。进行突变分析时，组织检查始终优于细胞学检查。如果正在考虑对患者进行靶向治疗，则通过转移瘤活检（首选）或从存档材料中获取组织以确定BRAF和（在适当临床环境下）KIT的变化情况。如果检测结果可能指导未来的治疗决策或参与临床试验的资格，则考虑进行更广泛的基因组特征分析。参见活检和病理学原则（ME-B），并参见分子学检测原则（ME-C）。
rrr.参见完全性/治疗性淋巴结清扫原则（ME-G）。
sss.对于既往接受过皮肤黑色素瘤系统治疗（作为主动治疗或辅助治疗）的患者，应根据既往系统治疗的反应来选择辅助治疗方案。对于在既往治疗期间或既往治疗后不久出现黑色素瘤进展的患者，考虑使用不同类别的辅助药剂。对于在既往系统治疗中疾病得到控制（CR、PR或SD）且无残留毒性，但随后在停止治疗后3个月出现疾病进展/复发的患者，可考虑使用相同药剂或相同类别的药剂进行辅助治疗。
ttt.在EORTC前瞻性辅助高剂量伊匹单抗10mg/kg（ipi10）对比安慰剂的随机试验中，ipi10可改善RFS和OS，但不良事件发生率较高，包括1%药物相关死亡率。在随后的伊匹单抗辅助治疗3mg/kg（ipi3）对比ipi10对比高剂量干扰素的组间随机试验中，≥3级的治疗相关不良事件发生率为：ipi%，ipi%。试验表明，ipi3对比干扰素具有统计学上显著的OS优势，但ipi10对比干扰素则不具有统计学上显著的OS优势。在可以选择伊匹单抗辅助治疗的情况下（如伴可切除病变患者在抗PD-1治疗期间出现进展），其推荐剂量为3mg/kg。
uuu.病变定义为在技术上是不可切除的（例如累及主要神经血管结构），或在临床上是不可切除的（例如远端淋巴结病变），进行单独手术的临床获益极小。
远处转移性疾病（ME-16）
英文版
中文版
脚注：
p.参见影像学检查原则—检查（ME-D）。
ll.选择辅助系统性治疗还是观察，应考虑患者的黑色素瘤复发风险和治疗毒性风险。请参见系统性治疗的注意事项（ME-J）。
yy.参见黑色素瘤的放射治疗原则（ME-H）。
bbb.参见转移性或不可切除病变的系统性治疗（ME-I）。
ggg.这些选择是分层为“用于某些情况下”的首选项。
iii.参见影像学原则—治疗应答评估（ME-D,3/5）。
kkk.如有可能或有临床指征，应尽可能通过病理证实初次诊断的IV期疾病或临床复发。活检技术可包括粗针活检（首选）FNA活检、切开/局部活检或切除活检。进行突变分析时，组织检查始终优于细胞学检查。如果正在考虑对患者进行靶向治疗，则通过转移瘤活检（首选）或从存档材料中获取组织以确定BRAF和（在适当临床环境下）KIT的变化情况。如果检测结果可能指导未来的治疗决策或参与临床试验的资格，则考虑进行更广泛的基因组特征分析。参见活检和病理学原则（ME-B），并参见分子学检测原则（ME-C）。
sss.对于既往接受过皮肤黑色素瘤系统治疗（作为主动治疗或辅助治疗）的患者，应根据既往系统治疗的反应来选择辅助治疗方案。对于在既往治疗期间或既往治疗后不久出现黑色素瘤进展的患者，考虑使用不同类别的辅助药剂。对于在既往系统治疗中疾病得到控制（CR、PR或SD）且无残留毒性，但随后在停止治疗后3个月出现疾病进展/复发的患者，可考虑使用相同药剂或相同类别的药剂进行辅助治疗。
vvv.参见脑转移管理原则（ME-L）。
