专题论坛直肠和乙状结肠癌区域淋巴结清

文献来源

引用本文：王治杰，刘骞.直肠和乙状结肠癌区域淋巴结清扫的规范化开展［J］.中华胃肠外科杂志，，25（4）：?.DOI：10./cma.j.cn?0104?.

作者：王治杰刘骞

作者单位：中国医学科学院北京协医院基本外科结直肠外科专业组

本期文献

摘要

通过淋巴循环播散是直肠和乙状结肠癌的重要转移途径，区域淋巴结清扫作为结直肠癌根治手术的重要组成部分，是结直肠癌患者实现根治切除，获得无瘤生存的主要途径。乙状结肠癌区域淋巴结包括肠旁淋巴结、中间组淋巴结、位于血管根部的中央组淋巴结，根治性手术应包括上述3站淋巴结的清扫；直肠癌淋巴转移路径包括纵向的系膜内淋巴结转移途径和侧向的侧方淋巴结转移途径，目前直肠癌标准术式为全直肠系膜切除（TME），手术范围涵盖了沿纵向途径进行的系膜内转移淋巴结，针对发生于直肠侧方间隙的转移淋巴结的侧方清扫，目前尚存较多争议。直肠和乙状结肠癌的淋巴结清扫范围是决定患者预后的重要因素：范围过小，会导致区域转移淋巴结残留而严重影响预后；清扫范围过大会引起手术创伤增大、手术时间延长、失血量增加、并发症发生率上升，并且导致无肿瘤学获益。在规范化的基础上实施个体化原则，根据肿瘤临床分期和浸润范围，确定合适的直肠和乙状结肠癌清扫范围，对于保证手术根治性、减少创伤、促进康复、保护功能和改善预后具有重要意义。

近年来，我国结直肠癌发病率呈明显上升趋势，年新发结直肠癌近55万，而我国结直肠癌患者中，直肠癌、乙状结肠癌占比接近70%［1?3］。结直肠癌的治疗为包括外科手术、化疗、放疗、靶向治疗以及免疫治疗等在内的多学科综合治疗，外科在直肠癌多学科治疗模式中居于核心地位，手术切除是绝大多数结直肠癌患者获得长期生存的主要途径。

通过淋巴循环播散是结直肠癌的重要转移途径，肿瘤淋巴引流区域的淋巴脂肪组织清除是结直肠癌根治性手术的重要内容［4］。在精准医学时代，肿瘤切除手术应兼顾肿瘤学根治疗效和保护器官功能学疗效，淋巴结清扫的范围不足，会降低手术的根治性进而影响预后，过度的清扫会延长手术时间，增加副损伤和并发症发生率，从而影响器官功能和患者的生活质量。因此，直肠癌、乙状结肠癌的淋巴结清扫范围一直是结直肠癌研究领域的热点话题，外科医生对此问题一直争论不休。本文从直肠癌和乙状结肠癌的淋巴转移途径、系膜内淋巴结清扫以及侧方淋巴结清扫三个方面阐述这一区域淋巴结清扫的规范化开展。

一、淋巴转移途径

解剖学研究表明，直肠癌的淋巴转移包括向上、侧方及向下三个转移途径［5］。上方转移是最主要的转移途径，经由直肠壁旁淋巴结→直肠上动脉周围淋巴结→肠系膜下动脉根部淋巴结，所有位置的直肠癌均可通过此途径转移。侧方转移途径最早由Gerota提出，为腹膜反折以下直肠癌转移途径之一，其又包括：（1）向前外侧沿膀胱上动脉、膀胱下动脉、输精管动脉、闭孔动脉到髂外动脉内侧缘的淋巴结；（2）向外侧沿直肠中动脉至髂内淋巴结、髂总淋巴结；（3）向后沿骶正中动脉至骶岬淋巴结、腹主动脉分叉处淋巴结。日本结直肠癌研究会（JSCCR）将侧方淋巴引流分为髂总血管区（第组淋巴结）、髂外血管区（第组淋巴结）、髂内近端血管区（第P组淋巴结）、髂内远端血管区（第D组淋巴结）以及闭孔区（第组淋巴结）共5个区域，直肠癌侧方淋巴结转移最常见于第D及组淋巴结区域［6］。下方转移途径仅见于肛管癌，经由肠旁淋巴结→腹股沟浅淋巴结→髂外动脉周围淋巴结→髂总动脉周围淋巴结。直肠癌的淋巴结清扫应依据上述解剖学基础施行，按照淋巴结和系膜的关系分为系膜内清扫和侧方清扫。

乙状结肠癌的淋巴转移经由乙状结肠壁旁淋巴结汇入乙状结肠动脉周围淋巴结，最后再注入肠系膜下动脉根部淋巴结。乙状结肠癌的第1站淋巴结转移主要分布在距离肿瘤上下缘5cm以内的肠段，超过10cm时，很少出现淋巴结转移。乙状结肠癌的第2站淋巴结转移为沿乙状结肠动脉向肠系膜下动脉的中枢方向转移。乙状结肠动脉自肠系膜下动脉发出，主干有1~4支，乙状结肠癌第2站淋巴结转移主要沿肿瘤两侧的两支主干乙状结肠动脉血管之间进行，极少出现超越临近主干血管经更远主干血管淋巴转移的情况［7］。乙状结肠的第3站淋巴结，即第组淋巴结，是乙状结肠癌由区域向远处转移的最后一道屏障，肿瘤细胞可经第组淋巴结继而向腹主动脉旁淋巴结播散。大部分乙状结肠癌淋巴转移为经淋巴引流方向的顺行回流性

转移，即先出现低级别的淋巴站转移，再出现更高级别的淋巴站转移。然而，部分患者出现了第2站或第3站淋巴结转移，却没有在其淋巴引流通路的第1站或第2站淋巴结发现肿瘤转移，即所谓的跳跃性转移。通过分子手段检测到其发生率在12.5%~18.0%［8?9］。

二、系膜内淋巴结清扫

直肠和乙状结肠癌细胞在肠系膜内通过淋巴管沿着滋养血管方向转移是其最主要的淋巴转移途径，为清除系膜内淋巴结转移，联合肠管与系膜切除的全直肠系膜切除（totalmesorectalexcision，TME）和完整结肠系膜切除（