结直肠疾病

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结、直肠疾病

(一)先天性巨结肠

一．病因：

位于直肠、乙状结肠壁肌层的神经丛和粘膜下神经丛内的神经节细胞缺如，致肠管持续痉挛，形成功能性肠梗阻，引起近端结肠继发扩张。

二．临床表现

1．顽固性便秘：常需灌肠、开塞露

2．呕吐

3．腹胀，有时可见肠型

4．全身营养不良

三．诊断

1．临床表现有慢性不全性肠梗阻

2．腹部X-ray检查：可见扩张充气的结肠影

3．钡剂灌肠：钡剂残留超过24小时，同时观察痉挛肠段的长度

4．活体组织检查：取直肠粘膜下及肌层组织作病理检查，以确定有无神经节细胞存在。

四．并发症

多见于出生后2月内。主要有肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎和小肠直肠炎，以后者为最常见和最严重。其临床表现为：腹泻、腹胀、高热、严重脱水、呼吸窘迫、中毒症状。病死率高。

五．治疗

1．非手术治疗：用术前准备扩肛、灌肠、补充营养。

2．手术治疗：

(1)根治术－切除缺乏神经节细胞的肠段和明显扩张肥厚、神经节细胞变性的近端结肠。

(2)结肠造口－用于病情过重者。

(二)结肠癌

一、病理与分型根据肿瘤的大体形态可区分为：

1．肿块型：好发于右侧结肠，特别是盲肠。

2．浸润型：容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。

3．溃疡型：其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型。

显微镜下组织学分类较常见的为：

①腺癌：占结肠癌的大多数。

②粘液癌：预后较腺癌差。

③未分化癌：易侵入，血管和淋巴管，预后最差。

二、临床病理分期

我国补充的Dukes分期法

三、★临床表现

取决于肿瘤的部位、大小和转移情况

1、右半结肠癌：

以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现。肠梗阻出现时间晚。

2、左半结肠癌：

以大便习惯改变、脓血便和肠梗阻为显著。血便易误诊为痔，且这些病人常合并有痔。脓血便和直肠刺激症易误诊为慢性菌痢或肠炎。诊断中要注意指检。

四、治疗原则

是以手术切除为主的综合治疗。

结肠癌并发急性肠梗阻的手术：右侧结肠癌作右半结肠切除，

一期回肠结肠吻合术。左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，再二期手术行根治性切除。

(三)直肠癌

一．病因和病理

1．病因：不清楚。

①高脂高蛋白食物－粪便中甲基胆蒽物质增多，诱发直肠癌

②直肠慢性炎症：粘膜反复破坏、修复而癌变。

③癌前病变：如直肠腺瘤，尤其绒毛状腺瘤易恶变。

2．大体分型

①溃疡型：占50%以上。中心凹陷、边缘隆起。分化程度较低，转移较早。

②肿块型：又称髓样癌，菜花型癌。预后较好。

③狭窄型：又称硬癌或浸润型癌。分化程度低，转移早,预后差。

3．组织学分类：

①腺癌：占75-85%。进一步分为乳头状腺癌和管状腺癌。癌细胞排列成腺管或腺泡状。

②粘液腺癌：10-20%，由分泌粘液的癌细胞构成，恶性程度较高。

③未分化癌：癌细胞弥漫成片状或团块状，恶性程度高、预后最差。

④其他：鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤，少见。

4．临床病理分期

Duckes分期(年)

A期：癌肿浸润未超出浆膜层，且无淋巴结转移。

B期：癌肿超出浆膜层，但能整块切除，且无淋巴结转移。

C期：癌肿浸润肠壁全层，伴淋巴结转移。

C1期：癌灶附近肠管及系膜内淋巴结转移。

C2期：系膜动脉根部淋巴结转移。

D期：癌肿伴有远处器官转移、或局部严重浸润或淋巴结广泛转移，不能根治性切除。

5．扩散与转移

①直接浸润：沿肠壁周径并向深层生长。浸润一圈约需1-2年→穿透肠壁、侵入邻近组织，如子宫、膀胱、前列腺、精囊腺阴道等。

②淋巴转移：上段直肠癌向上转移。沿直肠上A、肠系膜下A、腹主A周围淋巴结转移。逆行转移少见。下段直肠癌向上和侧方转移。侧方经直肠下A淋巴结达髂内淋巴结。齿状线附近的癌肿可向上、侧、下方转移。下方转移至腹股沟淋巴结。

③血行转移：沿门静脉转移至肝脏、由髂静脉转移至肺、骨和脑等。

④种植转移：机会少。

二．★临床表现

1．直肠刺激症状：便意频繁、排便不尽感

2．肠腔狭窄症状：大便变细、有压痕、不全，肠梗阻表现。

3．癌肿破溃感染症状：大便带血及粘液、甚至脓血便。

4．癌肿转移症状

三．诊断

1．直肠指检：75%以上直肠癌均可作直肠指检触及。需查清癌肿部位、与肛缘距离、癌肿大小、固定程度等。

2．内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜。

3．钡剂灌肠：用于排除直肠、结肠多发癌和息肉病。

4．CT检查：可了解直肠癌盆腔扩散情况、如有无侵犯膀胱、子宫及盆腔、有无肝转移。

5．肿瘤标记物测定：有价值者为CEA（癌胚抗原）其水平与Dukes分期成正相关。CEA主要用于监测复发和判断预后。

6．其他检查：

①低位直肠癌伴腹股沟淋巴肿大、应作活检；

②直肠前壁肿瘤女性病人应作阴道检查。男性病人应行膀胱镜检查。

四．治疗

1．手术治疗

①腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)

适应症：适用于腹膜返折以下，距肛缘不足5cm的直肠癌。

范围:乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围5cm直径的皮肤、皮下组织及全部括约肌。于左下腹行永久性乙状结肠造口。处理好保肛与保命的关系。

②经腹直肠癌切除术：术后便次增多

适应症：适用于距肛缘5cm以上的直肠癌。

范围：上端同Miles手术、下端切缘距癌肿下缘3cm以上。

③经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术)。

适应症：病人情况差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术。

④后盆腔清扫：直肠癌根治－并切除子宫。

⑤全盆腔清扫：直肠癌根治、并切除膀胱、子宫。

⑥乙状结肠双腔造口：适用于晚期直肠癌、发生排便困难或肠梗阻。

2．放射治疗

①术前放疗：可提高手术切除率

②术后放疗：适用于晚期病人，手术未达到根治或术后局部复发的病人。

3．化疗

除DukesA期行根治性切除术后无需化疗外，其他病人均应化疗，以提高术后5年生存率。常用5Fu+丝裂霉素

4．其他治疗：包括免疫治疗、液氮冷冻或氩氦刀冷冻治疗等。

(1)直肠肛管周围脓肿的主要起因

A.外伤

B.肛腺感染

C.药物治疗

D.全身感染性疾病

E.肛裂

(2)最容易发生扭转的结肠是

A.盲肠

B.乙状结肠

C.横结肠

D.升结肠

E.降结肠

(3)溃疡性结肠炎最常见的早期症状是

A.里急后重

B.腹胀

C.血性腹泻

D.痉挛性疼痛

E．黏液脓血便

(4)中国人直肠癌与西方人的流行病学区别主要是

A.低位直肠癌所占的比例高

B.结肠癌比直肠癌发生率高

C.老年人直肠癌比例高

D.高位直肠癌所占的比例高

E.中年人直肠癌比例高

(5)下面哪项是直肠癌扩散与转移的主要途径

A.直接浸润

B.淋巴转移

C.跳跃转移

D.血行转移

E.种植转移

(6)下面哪项不是溃疡性结肠炎的手术指征

A.中毒性巨结肠

B.穿孔

C.出血

D.疼痛

E.癌变

(7)经肛直肠指诊不可发现的病变是

A.痔

B.肛瘘

C.直肠息肉

D.结肠癌

E.肛管、直肠癌

(8)下面哪项不是结肠的功能

A．吸收水分

B储存和转运粪便

C.吸收葡萄糖、电解质和部分胆汁酸D.分泌碱性的黏液

E.排泄粪便

(9)下面哪项不是肛瘘的表现

A．局部少量脓性分泌物

B.局部皮肤瘙痒

C.前哨痔

D、局部红肿痛

E.全身发热、乏力

(10)下面哪项不是先天性巨结肠的并发症

A.肠梗阻

B.急性阑尾炎

C.小肠结肠炎

D.肠穿孔

E.腹膜炎

1~5:BBCAB

6~10:DDECB

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