河南省淋巴瘤诊疗中心第期学术活动及

年03月25日14:00，河南省淋巴瘤诊疗中心举办了第期学术活动及多学科会诊。河南省淋巴瘤诊疗中心、医院肿瘤科、医院、医院、医院、河南医院10余名专家参与了本次多学科线上学术活动。张明智教授进行开场致辞，王新华教授进行了有关生物类似药物的介绍和讲解，随后进入了病例讨论环节。

病例讨论一：

1.病例简介（病例来自医院）

患者，男，41岁，以“诊断滤泡性淋巴瘤2月余，末次R-CHOP方案化疗后15天”为主诉来我院就诊。年1月13医院右腹股沟淋巴结穿刺并切除术，术后病理（右腹股沟01.13）示：滤泡增生，不能排除淋巴瘤，免疫组化：CK（-）、CD3（T细胞+）、CD20（弥漫+）、CD21（+）、CD23（+）、Bcl-2（+）、Ki-67（+＜15%）。年1月17日医院疑难病例会诊示：（右腹股沟）滤泡性淋巴瘤，IIIa级，免疫组化：CD20（+）、CD79a（+）、CD2（背景+）、CD43（背景+）、CD10（+）、Bcl-2（+）、Bcl-6（+）、CD21（FDC网+）、HGAL（+）、IRTA1（+）、LM02(-)、Ki-67（50%+）。郑大一附院PET-CT（.02.03）示：头颈部、纵膈、双肺门、双侧内乳淋巴链、双侧腋窝、隔上、腹腔、腹膜后、双侧髂血管旁、双侧腹股沟及右臀部肌间多发肿大淋巴结代谢活跃，符合淋巴瘤；脾大，脾脏弥漫性代谢较活跃，考虑反应性改变可能。年2月3医院，骨髓象（.02.03）：可见约5.6%淋巴细胞，体积略大，胞浆量少，核染色质粗糙成块，偶见核裂隙，核仁不清，单核、浆细胞比例、形态大致正常；免疫分型（.02.05）：R2门：约占有核细胞的0.73%，为异常成熟B淋巴细胞，表达CD19、CD20、CD45、CD22、CD79a、Lambda，不表达CD10、CD5、Kappa，细胞体积不大，符合CD5-CD10-淋巴瘤表型。行R-CHOP化疗2疗程。

年3月16日转至我院，患者入我院检查：WBC4.86*10^9/L,HGBg/L,PLT*10^9/L,外周血分类偶见中幼粒及异常淋巴细胞,乳酸脱氢酶正常,?2微球蛋白：2.8mg/L，乙肝五项：乙肝表面抗体、乙肝e抗体、乙肝核心抗体阳性，乙肝病毒DNA载量正常值范围内。彩超：1.肝实质弥漫性回声改变，肝内低回声结节，胰、脾未见明显异常；2.腹膜后多发淋巴结，皮质增厚；3.双侧颈部多发淋巴结，皮质增厚；4.双侧腋窝多发淋巴结，皮质增厚；5.双侧腹股沟区多发淋巴结，皮质增厚。颈胸腹增强CT：1.颈部颌下、颏下、颈旁间隙、两侧锁骨上窝、腋窝、纵膈、腹膜后及两侧腹股沟区多发增大及肿大淋巴结；2.肝S3段血管瘤；3.左半结肠及乙状结肠内多发不典型小液平。骨髓涂片：可见约6.0%异常淋巴细胞，该类细胞胞体偏大，呈圆形或椭圆形，染色质稍粗，部分细胞核仁隐约可见，胞浆量丰富，色偏蓝。骨髓活检：三系细胞均增生，未见明确滤泡性淋巴瘤累及骨髓证据，请结合临床和其他实验室结果综合分析。骨髓流式：本次检测范围内，成熟阶段B淋巴细胞数很少，无法评估其克隆性，请结合临床及其他实验室检查。骨髓FISH：未检测到IGH/Bcl2融合基因。骨髓血滤泡性淋巴瘤26基因：未检测到套餐内相关基因突变异常。查体：肝脾肋下未触及，全身浅表淋巴结触诊不满意。患者以右腹股沟淋巴结肿大（4cm）起病，发病来,无发热，有盗汗，近2年内体重减轻5kg，近半年内体重稳定。

初步诊断：滤泡性淋巴瘤IV期FLIPI评分2分；FLIPI-2评分2分

2.会诊目的：1）诊断是否可疑？2）外院化疗2程后，目前病情评估如何界定？3）下一步的治疗建议？

3.会诊意见：

王新华教授（医院）：患者诊断为淋巴瘤滤泡3a级是明确的，初始治疗使用R-CHOP的选择正确。本次检查没有检测到克隆性，异常细胞的量没有减少，需做骨髓检查，评估该治疗方案是否达到PR标准，若未达到PR则需更换方案。患者组织病理符合滤泡淋巴瘤特点,为CD10+,而骨髓象中B细胞有kappa限制性表达,小B细胞形态,虽然为CD10-,但此为流式结果.CD10流式抗体有时不稳定,滤泡淋巴瘤有时可以出现CD10-的情况.因此,考虑骨髓仍是滤泡肿瘤细胞侵犯.

魏秀丽教授（医院）：在诊断方面，滤泡3级肯定是明确的，CD5-、CD10-的滤泡淋巴瘤容易向弥漫大B淋巴瘤转化，需要考虑患者滤泡淋巴瘤是否有转化。在评价疗效的时候建议做PET-CT，与之前进行对照评价疗效。往后的治疗方案调整建议使用含有氟达拉滨的方案。

张蕾教授（医院）：患者诊断为淋巴瘤滤泡3a级，骨髓异常细胞CD10-，如果病人病灶广泛的话，可按照弥漫大B细胞淋巴瘤进行来治疗。两次治疗后部分淋巴结缩小，疗效评价时2个疗程过后应该达到PR；若未达到PR，则需考虑更换化疗方案。

张明智教授（医院）：该病人病理上符合滤泡淋巴瘤表现，ki67略高。如果两次化疗后疗效不明显可以更换二线的方案，比如ESHAP方案、CD20单抗加来那度胺、R-CHOP方案、RR方案、苯达莫司丁方案、FC方案等。如果患者骨髓里发现异常的淋巴细胞，存在基因重排、轻链限制性表达，则需考虑肿瘤性的侵犯。

病例讨论二：

1.病例简介（病例来自医院）

患者，苏某，女，29岁，因“皮肤瘙痒1年余，发现颈部淋巴结肿大3月”入院。患者1年余前无明显诱因出现间断皮肤瘙痒，伴皮疹，应用抗过敏膏剂，效果欠佳。3月前（年12月）偶然发现颈部淋巴结肿大。.12.24日于我院行胸部及颈部CT提示：1.前上纵膈占位性病变，2.右侧锁骨区及颈根部多发肿大淋巴结；3.少量胸腔积液。.12.31日患者就诊于中医院，行PET-CT检查提示：前纵膈肿物，最大截面约10.2*5.7cm，伴摄取增高，最大SUV13.1，考虑恶性，淋巴瘤可能性大，内伴坏死。右下颈及右侧锁骨上下窝、右侧内乳区多发淋巴结，伴代谢增高，考虑恶性，淋巴瘤侵犯可能性大。.1.14右侧锁骨上淋巴结穿刺活检示：霍奇金淋巴瘤，经典型，结节硬化型。免疫组化示：CD15(显示大细胞)、CD20(-)、CD3(显示T细胞)、CD30(显示大细胞)、EBER(-)、EMA(-)、Ki-67(50%)、LCA(-)、MUM1(2+)、Pax-5(弱+)。诊断为霍奇金淋巴瘤，门诊给予口服泼尼松片50mg*10天。入院检查：彩超：右锁骨上窝、胸骨上窝、双侧气管食管沟多发淋巴结肿大，最大3.2*1.7cm，部分融合。CRP1.96mg/L、ALT8U/L、AST15U/L、LDHU/L、b2-MG1.5mg/L、ALB44.6g/L。血常规：WBC8.24*10^9/L、Hbg/L、PLT*10^9/L、ESR44mm/h。

诊断：霍奇金淋巴瘤，结节硬化型，II期A组

治疗：化疗（北京）：1.22日起，多柔比星脂质体20mgd1/d2/d8；长春地辛4mgd1/d8；达卡巴嗪mgd1/d8。患者因疫情于.3.12于我院就诊。未进行全面复查，常规心肝肾功能、大小便检查、心电图未见明显异常；浅表淋巴结未触及肿大。给予联合化疗：多柔比星40mgd1/d8；长春地辛4mgd1/d8；达卡巴嗪mgd1/d8，患者一般状况良好。

2.会诊目的：问题1：HL的标准治疗为ABVD方案，因博来霉素现药不好买，现改为AVD方案，不知道对总体的疗效有多大的影响？问题2：ABVD标准方案为d1，d15化疗，该患者为II期A组，治疗上减少化疗间隔，d1d8天，脂质体阿霉素第一个疗程应用d1d2d8天，那我们什么情况下重新按标准改为d1d15？对整个治疗的疗程数有没有影响，共用几个疗程可以考虑结束化疗？

3.会诊意见：

张成辉教授（医院）：患者可外购博来霉素或者使用平阳霉素代替；该病人肿瘤负荷大建议8-10个疗程。

王娴静教授（医院）：HL治愈率很高，在儿童当中达到90%。高的治愈率需要以规范化治疗为基础，HL的化疗一般为6个疗程，化疗结束后可做放疗。

朱丽英教授（河南医院）：ABVD是经典的方案，改成AVD影响不大，化疗次数4次，可加强化疗方案和密度。患者有大包块，化疗需按照循证医学证据和疗程来做，两个疗程评价疗效，如果没有缓解，换成BECOPP方案，根据情况追加放疗和化疗。脂质体阿霉素d1d15,剂量30mg/m2，骨髓能承受的情况下，3周就可以重复使用。

张明智教授（医院）：经典型霍奇金淋巴瘤主要是CD20-，CD15+,CD30+，可用AVD方案加上PD1单抗，28天一个周期，如果没有达到目标疗效，换成二线方案，或者局部加上放疗。

病例讨论三：

1.病例简介（病例来自医院）

患者，女性，80岁，以“发现右侧颈部肿块1月，间断发热3天”为主诉入院。1月余前患者无明显诱因出现右侧颈部肿块，核桃大小，无红肿，无破溃，伴压痛，活动度差，无咯血，无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，无心悸、心慌、头晕等症状，行右侧颈部肿块病理活检来郑大一附院会诊（.01.26病理号：MH20-）：右侧颈部淋巴结符合非特殊型外周T细胞淋巴瘤（Lennert淋巴瘤）。建议补作免疫组化及TCR基因重排协诊。免疫组化：AE1/AE3（-）、CD20（-）、CD79a（-）、CD3（+）、CD43（+）、CD68及CD（组织细胞+）、CD21（FDC网破坏）、Ki-67（60%+）。入院查体：右侧颈部可触及一肿大淋巴结，约2×2cm，余浅表淋巴结无肿大，颈部右侧皮肤疱疹，心肺腹未见阳性体征，肝脾肋下未及。入院相关检查：血常规：WBC3.92×10^9/L、HBg/L、PLT×/L、L75.5%。生化：LDH10u/L、β2-微球蛋白4.81mg/L。肿瘤标志物：癌胚抗原0.77ng/ml,血清肿瘤相关物质92.00U/ml。CT(-02-:13):颈部、双侧锁骨窝、纵隔内、双侧腋窝多发增大淋巴结；两肺炎变，两侧胸膜增厚；双侧乳腺区小结节；颈部及局部胸壁皮下渗出表现；腹壁疝表现；请结合临床。受疫情影响，相关检查无法继续完善，患者拒绝行骨髓穿刺检查，且患者颈部皮损迅速扩大、破溃，布满颌下、肩颈部及枕后皮肤，根据现有检查结果，给予患者ECHOP方案化疗2程。颈部皮肤疱疹明显好转。.3.20患者诉持续腹泻半月余，急诊入院，粪便常规回示正常，急查血常规示：WBC36.3×10^9/L、HBg/L、PLT×10^9/L、粒细胞比值85.6%。给予对症支持处理后，3.24日复查WBC11.9×10^9/L、HBg/L、PLT×10^9/L、粒细胞比值89.2%。

诊断：非特殊型外周T细胞淋巴瘤（Lennert淋巴瘤IIB期）

2.会诊目的：下一步治疗选择？

3.会诊意见：

王新华教授（医院）：诊断是Lennert淋巴瘤，属于非特殊型外周T细胞淋巴瘤，治疗原则和外周T细胞淋巴瘤一样，按照侵袭性淋巴瘤处理，前期使用CHOPE方案治疗是有效的。由于病人年龄较大，下一步的治疗需选择患者能耐受的方案。患者血象很高，以中性粒细胞为主。有腹泻，主要考虑感染为主。但仍需行血涂片、手工分类检测已明确有无疾病进展出现的血液学改变。患者下步治疗需预防感染，调整化疗剂量，兼顾老年及心脏功能，可以使用减量的化疗方案及表观调控药物。

朱丽英教授（河南医院）：患者诊断明确，方案确定，患者化疗后继发肠道感染，化疗方案可调整为CHOP或者西达本胺等可耐受的方案。

张蕾教授（医院）：外周T非特指型淋巴瘤形态学的变异有三种比较常见：Lennert淋巴瘤、T区变异型的淋巴瘤、滤泡样型的淋巴瘤，整体的治疗和外周T一样，常规推荐使用CHOP、CHOPE、剂量调整的EPOCH方案。考虑患者身体条件差且合并疱疹的情况，可使用减量的CHOP，或者使用西达本胺、来那度胺、硼替佐米等方案。

张明智教授（医院）：该患者年龄较大，不建议行大剂量的的化疗，2次化疗后情况好转，后续可以调整为西达本胺加上来那度胺的方案。

病例讨论四：

1.病例简介（病例来自河南医院）

患者，女，57岁，消瘦。年1月19日因“发热伴皮疹1月”就诊于我院。查体：颈部、腋窝、腹股沟区多发淋巴结肿大，较大的位于左侧腋窝，直径约2.0cm，均质韧，无触痛，不活动，皮肤多发针尖样、米粒样皮疹，瘙痒明显。肝右肋下未及,脾肋下约3cm，双下肢轻度水肿。行左腋下淋巴结活检及免疫组化示（医院会诊）：（腋下淋巴结）符合血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤，CD20（少+）、PAX-5（少+）、CD3（+）、CD7（+）、CD2（+）、CD4（+）、CD8（少+）、CD10（部分+）、BCL-6（部分+）、Ki-67约20%（+）、PD-1（部分+）、CXCL-13（部分+）、CD21（+）、CD23（+）。胸部CT平扫及腹部CT平扫加增强提示：纵膈、腋窝、肠系膜、腹膜后、腹股沟区多发淋巴结肿大，脾厚；骨髓检查未见骨髓浸润表现，血沉25mm/h，血β2微球蛋白5.74mg/L（1.0-3.0），尿β2微球蛋白1.44mg/L（0-0.2），乳酸脱氢酶.6U/L。

初步诊断：血管免疫母细胞性淋巴瘤Ⅲ期（IPI评分3分）

治疗经过：基于患者的一般状态差、肿瘤负荷高给予CHOP方案化疗2周期。化疗1周期后皮疹消失，肝脏形态恢复正常，脾厚，肋下未及，体温正常，肿大淋巴结缩小约40%。因第2周期患者体质欠佳，且第1程化疗后出现III度骨髓抑制，故仍采用CHOP方案。化疗2周期后影像学检查提示PR状态，血尿β2微球蛋白、乳酸脱氢酶均正常，患者体能状态良好，为追求更高的缓解率，给予CHOPE方案化疗2周期。化疗4周期后间歇期，患者出现发热、急性牙龈炎，颜面部肿胀，给予抗炎治疗后牙龈炎有效控制，但仍有发热，多为37.8℃，发热时无明显不适。检查显示：血沉45mm/h，血β2微球蛋白3.67mg/L（1.0-3.0），尿β2微球蛋白3.41mg/L（0-0.2），乳酸脱氢酶U/L。行影像学检查无疾病进展表现，更换部位骨髓检查提示有骨髓浸润，全面完善检查无法解释发热原因，综合考虑淋巴瘤有复发趋势。后给予Gemox方案化疗2周期，1周期后体温恢复正常，出现IV度骨髓抑制；2周期后影像学检查提示SD。因体质下降明显，骨髓抑制重，无法耐受强化疗，给予西达苯胺联合PCT（环磷酰胺，沙利度胺、强的松）治疗4疗程，期间依其检验指标调整西达苯胺剂量，联合治疗于年12月20日结束，之后因疫情原因未再返院治疗，间断口服单药西达苯胺20mg维持至今（具体因血常规调整）。年2月5日开始出现皮肤瘙痒，先后给予多种抗过敏治疗，效果欠佳，考虑淋巴瘤的全身表现。年3月12日开始出现发热，间断出现38.5℃以上体温，多数情况下发热时无明显不适，偶有寒战。此次入院查体：中度贫血貌，双侧颈部可触及多个肿大淋巴结，最大的约2cm×3cm，质韧，不活动，无触痛，余全身浅表淋巴结无肿大。腹部SCT平扫及增强提示：脾大、脾梗死，腹主动脉旁、肠系膜淋巴结、腹股沟区多发淋巴结肿大，较大的直径约2.5cm。患者拒绝骨髓检查。血沉32mm/h，血β2微球蛋白5.15mg/L（1.0-3.0），尿β2微球蛋白14.27mg/L（0-0.2），乳酸脱氢酶.9U/L。

2.会诊目的：1）化疗4周期后出现发热，血尿β2微球蛋白、血沉、乳酸脱氢酶升高，但影像学检查未见疾病进展证据，考虑疾病有进展趋势，换化疗方案是否合适？2）医院条件所限，未行骨髓流式细胞学检查，初始骨髓涂片及活检未见浸润表现，4周期后骨髓检查发现骨髓浸润，能否考虑疾病进展？3）目前临床症状、体征、影像学及生化均提示疾病进展。患者无法耐受强化疗后续该如何治疗？二次活检意义？

3.会诊意见：

魏秀丽教授（医院）：后续治疗可以加上环孢菌素、雷那度胺、或者去甲基化的药物，同时配合一些基础化疗进行联合化疗。

王新华教授（医院）：临床诊断明确，曾用多线治疗，现在考虑复发难治的血管免疫母淋巴瘤，发热的原因可能是由于疾病进展导致的肿瘤热。表观遗传方面的药物在这类疾病中发挥了很大的作用。可以尝试使用利妥昔单抗、抗血管生成的药物、西达本胺加上VP16、沙利度胺和激素的方案，可以口服且效果较好。

张明智教授（医院）：血管免疫母细胞淋巴瘤可以合并很多自身免疫病，如免疫性血小板减少、免疫性溶血等，治疗需注意免疫调理，可以使用CD20单抗加上西达本胺、VP16、沙利度胺和激素的方案，既调节免疫又抗血管生成，同时病人耐受性较好。