反酸烧心,吃药顶一顶千万别忽略这类恶性疾

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仅供医学专业人士阅读参考临床上最常见的反酸烧心，还有可能是这种病，千万要警惕！在临床工作中，消化科最常见的主诉就是：反酸烧心，尤其是对于年轻的患者，我们更加倾向于胃食管反流等良性疾病。殊不知在无数次的胃食管反流诊断中，放走了一些恶性疾病。我们先看一个例子：29岁男性患者，进食后嗳气伴反酸烧心一月余就诊。患者自述约一月前无明显诱因出现进食后胸骨后不适，伴嗳气及反酸烧心，无恶心呕吐，无胸闷憋气，无呕血，无黑便，无腹痛等症状。患者的心电图、腹部超声均未见异常。患者自出现症状未行特殊诊治，上述不适症状逐渐减轻。相信大多数大夫在遇到这样29岁的年轻患者，不适症状在未经任何治疗后减轻，可能觉得没有什么问题，最多开一些抑酸类药物，或者是让患者不适时就诊。但接诊的临床医师为患者开增强CT检查，除外脏器异常，腹盆增强CT图像如下：

左上：平扫图像；右上：动脉期图像

左下：延迟期图；右下：门脉期图像

动脉期冠状位图像患者腹盆增强CT结果：胃窦部近幽门处胃壁增厚，较厚处约2.5cm，范围约5.5cm，增强扫描动脉期呈轻度强化，门脉期、延迟期呈中度强化，浆膜面尚光整，相应胃腔变窄；胃角后壁结节样突起伴黏膜面明显强化；胃窦周围、小网膜区、腹膜后、肠系膜多发小淋巴结（无淋巴结转移）。胃窦部占位，在影像学上难以确诊，建议行胃镜检查。随后，给患者行胃镜检查。胃镜检查结果：中上部胃体大弯侧见多发溃疡，大小0.4至1.2cm，底覆白苔，周围黏膜水肿明显，下部胃体大弯偏后壁见亚蒂息肉样增生物，大小1.5cm，基底部黏膜水肿，胃窦前壁见一亚蒂，巨块状增生物，表面不规则，增生物中部见长条状溃疡样凹陷，覆盖少量黄白苔，占据大部分胃窦腔，质韧，胃窦后壁见多发息肉样病变，表面光滑。胃镜病理结果：患者入院，行胃部手术，全麻下行“腹腔镜根治术性远端胃大部切除，毕I吻合，粘连松解术”。术后病理：胃浆细胞瘤，可能同行们听得相对少。而多发性骨髓瘤，可能同行听得多一些。无论胃浆细胞瘤还是多发性骨髓瘤，都属于一类疾病。接下来，笔者将为大家介绍一下该疾病。浆细胞瘤浆细胞瘤是一组以浆细胞单克隆性瘤性增殖为特征的疾病，通常会产生单克隆免疫球蛋白。可表现为单个病变（孤立性浆细胞瘤）或多个病变（多发性骨髓瘤）。多发性骨髓瘤，在临床上相对常见，不做过多介绍。而孤立性浆细胞瘤最常发生于骨（骨浆细胞瘤），也可见于骨外软组织中（髓外浆细胞瘤）。孤立性髓外浆细胞瘤：又称为孤立性骨外浆细胞瘤，是指出现于骨髓外的浆细胞肿瘤。最常位于头颈区域，主要在上呼吸道，但也可能见于胃肠道、膀胱、中枢神经系统、甲状腺、乳房、睾丸、腮腺、淋巴结和皮肤。孤立性髓外浆细胞瘤约占浆细胞瘤的3%，诊断时的中位年龄为55-60岁，约2/3患者为男性。浆细胞瘤临床表现髓外浆细胞瘤与发病位置相关。约80%的患者存在上呼吸道（口鼻咽和鼻旁窦）受累，引起鼻出血、鼻分泌物排出（鼻溢）或鼻塞。肺原发性浆细胞瘤通常表现为肺部结节或肺门肿块，伴或不伴咯血。局部淋巴结可能受累。不太常见的受累部位包括胃肠道、肝、淋巴结、睾丸、皮肤和中枢神经系统。胃肠道髓外浆细胞可表现为厌食、体重减轻、恶心，腹痛，呕吐，隐性失血，腹部肿块，很少伴有明显的消化道出血。原发性胃浆细胞瘤可能起源于黏膜下层淋巴滤泡或固有层浆细胞，幽门螺杆菌可能刺激淋巴浆细胞克隆最初产生多克隆和随后产生单克隆免疫反应。原发性胃浆细胞瘤与常见的胃肿瘤不同，包括胃腺癌、胃间质瘤和淋巴瘤，常见胃肿瘤影像重点如下：胃癌：病灶壁增厚伴溃疡，弥漫性浸润壁强化均匀，呈层状强化。间质瘤：分叶状边缘，粘膜溃疡，中央坏死，空化，异质强化。淋巴瘤：节段性或弥漫性壁增厚，或无增强的黏膜外肿块，具有均匀的低密。原发性髓外浆细胞瘤可分为结节性、浸润性、溃疡性和息肉样四种类型。CT表现：无特异性,与上消化道淋巴瘤或腺癌的鉴别非常困难。在内镜下与腺癌或淋巴瘤的形态学相似，内镜下活检结合免疫球蛋白的免疫组化研究是诊断此类肿瘤的关键。髓外浆细胞瘤诊断标准目前国内外常用的髓外浆细胞瘤的诊断标准为：

（1）病理证实为髓外部位的浆细胞肿瘤，伴或不伴区域淋巴结受累；

（2）骨髓检查浆细胞数小于5%；

（3）骨骼系统的临床及影像检查正常；

（4）免疫组化为单克隆的免疫球蛋白或重链及轻链。

同时满足以上4条可诊断髓外浆细胞瘤。我们再看一例文献报道的病例：男，79岁，因"进食后梗噎感进行性加重伴剑突下疼痛1月余"入院。入院查体：一般状况良好，腹部体检未见异常。实验室检查：血常规正常；红细胞沉降率38mm/h；粪隐血试验阳性；尿本周蛋白阴性；血免疫球蛋正常；肿瘤相关血清检验正常；血清免疫固相电泳检测到单克隆免疫球蛋白IgG-κ，尿免疫固相电泳未见异常。图1a：腹部CT见胃底贲门区及大小弯侧有较大肿块沿胃壁生长，呈分叶状，长径明显大于宽径，肿块部分突出于腔外累及胰腺，肿块与正常组织分界清晰，胃小弯侧淋巴结肿大。图1b：胃镜见贲门胃体部至胃角不规则隆起，表面溃疡形成，质脆、易出血；胃窦部黏膜充血，附少许黏液。图2：胃体贲门活体组织检查（活检）示组织黏膜内浆样细胞增生，细胞分化较幼稚，符合浆细胞瘤。图3为免疫组化。髓外浆细胞瘤的治疗及预后目前还未有标准化的治疗方法。但文献报道认为，早期的胃髓外浆细胞瘤行手术治疗效果较好，可长期生存，故早期诊断及治疗对胃髓外浆细胞瘤预后有重要意义。本例给我们的提示：本文简单给大家介绍了胃髓外浆细胞瘤病例，该病诊断相对困难，在腹部增强CT、胃镜等常规检查中也难以诊断，需要结合免疫组化、生化检查，甚至常常需要MDT会诊。我觉得，在临床中我们遇到反酸、剑突下疼痛、厌食、体重减轻、恶心等症状的患者，一定要做相关影像检查除外脏器异常，而不是根据经验想当然认为是最常见的胃食管反流。此外，建议任何怀疑消化系统疾病的患者在做增强CT时，尽量多喝水，保持胃肠道充盈，避免遗漏胃肠道较小的占位病变。参考文献：

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