年度胃肠病十大改变临床实践的文章

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由于新冠疫情的持续大流行以及胃肠病领域的进步对胃肠病的常规诊疗流程影响极大，因此，年既是灾难的一年，也是学术丰收的一年，这一年，在恶性肿瘤的诊断与检测、益生菌的应用及新冠疫情期间患者和医护人员的安全保障等多个学科专题均有建树。DavidA.Johnson，医学博士，是美国东弗吉尼亚医学院医学教授及肠胃科主任，曾任美国胃肠病学会（ACG）主席，主要研究方向为胃肠病学的临床实践，在内科/肠胃病学发表多篇文献，致力于食管和结肠疾病，最新研究聚焦于睡眠和微生物对胃肠健康和疾病的影响。DavidA.Johnson教授从个人角度，推荐了年度十大胃肠病文章/指南。

DavidA.Johnson

1.美国结直肠癌多学会工作组（MSTF）推荐意见：恶性结肠息肉的内镜下识别和治疗策略

该专家小组建议为评估结肠息肉内镜下癌症的特征提供了至关重要的指导意见。推荐意见强调了内镜下息肉表面结构在定义深层黏膜分类中具有重要作用，此外，还详细介绍了美国内科医生临床中一些常用的结直肠癌分型系统，例如PP分型（Kudopitpattern）和NICE分型（NBIInternationalColorectalEndoscpic），并辅以不同息肉结构表现的高质量图像。

同时，MSTF建议还为结直肠息肉的最佳切除策略提供了指导意见，建议深黏膜浸润的结直肠息肉不应在内镜下切除，而应直接转诊至外科进行手术治疗，该推荐意见提出内镜治疗可用于切除浅表黏膜浸润的结直肠息肉，当内镜下切除息肉时有黏膜浸润的组织学证据时，临床医生应权衡手术的风险获益比。

2.AGA研究速览及推荐意见：内镜术前及内镜检查前进行新型冠状病毒肺炎（COVID-19）感染检测的作用

COVID-19的暴发促使各内镜中心在保证充足患者容量及最佳护理的条件下，开始考虑对就诊患者进行COVID-19感染筛查的可实施性策略。医院还是私人诊所均要求进行特定的COVID-19检查，医院的筛查则依赖于对就诊患者的相关问询。

AGA研究结果的及时公布，帮助专家小组起草关于在行内镜检查前先行筛查新冠病毒感染的建议。该建议提出COVID-19的筛查需根据当地新冠病毒感染率，应对无症状个体采用不同的策略。

若新冠病毒感染率低于0.5%时，患者可佩带N95口罩或普通医用外科口罩即可，不建议做新冠病毒相关检测；若新冠病毒感染率在0.5%~2.0%之间，专家建议可考虑进行新冠病毒相关检测；但当新冠病毒筛查流程面临挑战且筛查特异性可变时，可不以上述要求筛查COVID-19，需在内镜检查的全程中装备并使用最高级别的个人防护设备（PPE；例如N95/N99或电动空气净化器防毒面具）。与此同时，该专家意见还指出，基于血清的COVID-19检测只能证实患者曾感染过，但不能准确阐明该患者目前是否仍旧感染该病毒。

上述资料可能会根据COVID-19的流行程度或流行病学的数据而发生变化，因此，仅为大家COVID-19的研究提供一些参考资料。

3.国际及国家医学组织关于新型冠状病毒肺炎（COVID-19）大流行期间胃肠道内镜检查相关指南及指导意见的更新

国际及国家医学组织对COVID-19相关医学资料的大汇总为此后COVID-19大流行期间胃肠道内镜的检查进一步提供更多参考。

所有医学会均推荐在COVID-19期间穿好个人防护装备（PPE），包括手套、口罩、护目镜或面罩，工作服和发套等，若出现高度疑似或确诊病例的情况下，内镜检查医护人员应佩带双层手套和N95或FFP2/3口罩。然而，令我们意外的是，在接受调查的所有医学组织中，只有43%的专家建议内镜检查医护团队接受佩戴和摘除PPE培训。

此外，95%的专家建议暂时推迟非必要/非紧急内镜手术；86%的专家建议在内镜检查前应用症状问卷和/或测量体温的方式对患者进行COVID-19风险分层；38%的专家建议减少家属陪护；33%的专家建议医护人员通过问卷调查和体温测量来自我监测体征和症状；19%的专家建议在进行内镜检查14天后，做患者随访了解患者的症状（内镜中心的常规流程）。

4.AGA临床实践指南：缺铁性贫血的胃肠道（GI）评估

这一指南的更新为常见GI疾病的评估提供了最新的指导意见。专家呼吁患者在检查当日行双向内窥镜检查（上消化道内镜检查及结肠镜检查），更改铁缺乏的阈值，将铁蛋白水平从15ng/mL改为45ng/mL，并在任意十二指肠活检前率先建立初始腹腔检测，取消胃组织活检在常规评估中的作用，并考虑对双向内镜检查阴性的无症状患者在应用视频胶囊内镜检查之前先行口服铁剂的试验。

5.AGA联合过敏症免疫实践参数工作组：嗜酸性粒细胞性食管炎的临床治疗指南

尽管嗜酸性粒细胞性食管炎（EoE）曾被认为是一种儿科疾病，但在胃肠道疾病的临床实践中，成年EoE患者的发病率正在不断攀升。因此，EoE的相关医学数据也在不断变化。

该指南中的专家意见为EoE患者的管理提供最新的基于医学循证依据的建议。专家指出，相较于不进行任何治疗处理的EoE患者，应用质子泵抑制剂（PPI）、皮质类固醇药物及排除饮食法治疗的患者预后要更为良好，无论选择单一疗法或联合疗法时，为达到最佳临床效果，建议患者应和医生共同参与用药方案的决策。此外，专家建议患者应继续使用局部（而非口服）类固醇药物进行短期治疗，具体应用时间取决于患者的食管狭窄史、吞咽困难的复发次数及长期服用患者可能发生的相关药物不良反应。

6.AGA临床实践指南：益生菌在胃肠道疾病管理中的作用

随着益生菌非处方供应量的增加，越来越多的医疗保健提供者推荐益生菌可用于提升人群健康水平或减轻疾病程度，这些促使益生菌的用途日益广泛。AGA临床实践指南考虑到益生菌的相对利弊仍存在不确定性，呼吁“暂停”益生菌的常规使用。

因此，该指南仅建议符合以下适应证和情形的患者应用益生菌：艰难梭菌感染、肠易激综合征（IBS）、溃疡性结肠炎（UC）或克罗恩病（CD）的临床试验中应用；患有严重疾病或对艰难梭状芽胞杆菌有较高预防价值的患者，可应用特定菌株的益生菌；早产儿（妊娠周期37周或低出生体重的新初生儿），可联合应用用乳酸菌和双歧杆菌。

如上所述，任何被患者咨询有关益生菌使用的临床医生，都必须阅读以上指南意见。

7.ACG临床指南：肝、肠系膜循环障碍

肝动脉和/或肝静脉、肠系膜的血液供应异常会严重影响胃肠道功能。该循证指南的推出为如何更好地管理肝、肠系膜循环障碍相关疾病提供及时的依据，以弥补该疾病的相关文献空白。

该指南提出代偿期肝硬化患者的止血途径通常是完整的，但肾脏功能障碍、败血症及体温过低会对该平衡产生有害影响。在肝硬化患者中，促凝因子的丢失与抗凝因子（蛋白C）的丢失、血管性血友病因子（VWF）及内皮源性因子VIII升高相关，因此，在上述因子的作用下，可能导致肝硬化患者血栓风险的增加。

该指南建议以输血的方式纠正国际标准化比例（INR），在套扎术中应用非选择性β-受体阻滞剂预防伴有高危静脉曲张的静脉曲张出血和需要抗凝的门静脉或肠系膜静脉血栓形成，此外，慢性Budd-Chiari综合征患者需每6个月肝脏超声和血清甲胎蛋白水平的检查来监测肝细胞肝癌。

8.ACG临床指南：小肠细菌过度生长

小肠细菌过度生长（SIBO）又称为盲襻综合征（EBOS），尽管我们对其认识已有十多年，在某些特定患者人群中也有一定的熟知度，但大家越来越认识到SIBO对多个腔内和肝脏疾病的发病机制存在潜在影响。本临床指南涉及的指导意见包括：葡萄糖氢呼气试验和乳果糖氢呼气试验用于肠易激综合征（IBS）和腹腔术后伴有腹部症状（腹痛，胀气，腹胀和/或腹泻）患者的诊断，以及抗生素用于有症状的SIBO患者的治疗，通过根除小肠细菌的过度生长来缓解患者症状。

9.免疫抑制检查点介导的结肠炎

免疫检查点抑制剂（ICI）无疑彻底改变了许多癌症的治疗方法，特别是小细胞肺癌、肾细胞癌和黑色素瘤的治疗。该治疗方法的普及，证实与炎症性肠病（IBD）存在相似的潜在胃肠道（GI）反应。虽然这一系列的胃肠道反应被认为是急性结肠炎的一种特殊形式，但任其发展可迅速导致肠穿孔等并发症的发生甚或导致死亡。

该篇关于免疫抑制检查点介导的结肠炎的综述引起了胃肠病学家的兴趣。关键在于在疾病早期利用内镜检查对患者进行及时识别、评估以及展开治疗。糖皮质激素是该类结肠炎的初始治疗方案，对其早期治疗应答情况进行评估，以确定患者是否需要抑或何时需要换为生物制剂治疗。大多数患者经治疗能够达到症状完全缓解，但应该在治疗后的8~10周再考虑在内镜下评估黏膜愈合。如果计划重启ICI治疗时，我们也可考虑应用与维得利珠单抗的联合方案。

10.美国结直肠癌多学会工作组（USMSTF）：行结肠镜检查及息肉切除术后随访推荐意见的更新

结肠镜检查后随访及息肉监测的最新数据敦促该推荐意见的更新。该意见不推荐大家使用“高风险腺瘤”或“低风险腺瘤”对患者进行分类。相反，鉴于支持多种标准风险水平证据的不断发展，临床医生应将内镜下识别的图像以个别标准进行分类（例如，10mm的1~2个腺瘤，而非统一以“低风险腺瘤”定义）。

该指南还建议延长10mm的管状腺瘤的随访时间，若患者存在1~2个管状腺瘤，随访时间应从1~2年延长至7~10年，若管状腺瘤的个数增加至3~4个，随访时间也应从3~4年延长至3~5年。以上推荐意见均基于高质量试验而制定的，可以确保临床高质量诊疗行为，建议结肠镜临床医生必读。

本文译自：Top10GastroenterologyArticlesProvideEssentialGuidance

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