理赔启示录24诊断肺恶性肿瘤,保司却说这

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随着找蛋哥咨询、投保的粉丝越来越多，为了更好的帮助大家提高理赔的基础常识，蛋蛋创建了“理赔帮帮堂”知识星球，不定期分享一些发生在我们身边真是理赔纠纷案件。

希望能够从中得出一些有助于指导我们未来理赔的一些方法和思路。

很多人都有一个不正确的认知：

大公司好赔，小公司（未听说过的）怕是很难赔。

下面我给大家分享的案子，再次证明，理赔，真的不是公司大小说了算，而是要证据，要白纸黑字的条款。

案子来源于「刘晓倩、中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷」：

上诉人（原审原告）：刘晓倩，女，年6月9日出生，汉族，户籍所在地山西省林口县，现住浙江省金华市。

被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司金华中心支公司，住所地：浙江省金华市婺城区婺州街****。

受理法院：浙江省金华市中级人民法院

上诉请求：

撤销原判，改判平安人寿保险公司支付重大疾病赔偿金35万元，本案诉讼费由平安人寿保险公司承担。

事实与理由：

第一，原审混淆“黏液腺癌”和“黏液腺腺瘤”，从而推定刘晓倩所患肿瘤为良性，明显认定事实错误。冰冻病理提示“形态学上首先考虑黏液腺癌”，医生从该肿瘤的形态特征上认为和黏液腺癌高度相似，最终病理报告确诊该肿瘤符合纤毛粘液结节性乳头状肿瘤，并未诊断该肿瘤为“黏液腺腺瘤”。

第二，原审认定其未提供证据证明纤毛粘液结节性乳头状肿瘤为恶性肿瘤，属于认定事实错误。

判断是否属于恶性肿瘤的方法一般是从组织形态和病理切片综合判断，其提供了充足证据证明纤毛粘液结节性乳头状肿瘤为恶性肿瘤，一审法院未予认定与事实不符：

1、组织形态方面：9月12日入院诊断为“右肺下叶囊××变”、9月14日冰冻病理报告医生从组织形态上明确“形态学上首先考虑粘液腺癌”、9月26日出院诊断明确为“支气管肺癌右肺下叶粘液腺癌”，明确该肿瘤在组织形态上的恶性特征。

2、病理切片免疫组化分析：年10月29医院病理报告显示部分免疫组化指标具备恶性特征。

3、其一审中提供了国内外权威临床医学研究文章，显示目前国内外临床研究均认为纤毛粘液结节性乳头状肿瘤具备一定恶性特征，属于低度恶性肿瘤，且该肿瘤属于新型肿瘤，目前临床病例较少，并未列入世界卫生组织肿瘤分类目录中。

第三，从举证责任来看，平安人寿保险公司未提供证据证明其所患肿瘤为良性肿瘤和除外的恶性肿瘤，理应承担不利责任，一审法院未予认定属于适用法律错误。

医院出入院诊断、冰冻病理报告、病历、病理报告，证明从组织形态和免疫组化分析结果均显示其所患肿瘤为恶性肿瘤，同时还提供了目前国内外临床医学对于纤毛粘液结节性乳头状肿瘤的最新分析研究；

而平安人寿保险公司仅提供了年出版的《肺、胸膜、胸腺及心脏肿瘤病理学和遗传学》中对“黏液腺腺瘤”的认定作为证据，认为能证明刘晓倩所患纤毛粘液结节性乳头状肿瘤为良性肿瘤。

其在一审中已经明确提出异议，认为一方面十几年前的医学分类和研究无法跟上疾病发展，同时其所患纤毛粘液结节性乳头状肿瘤明显是不同于“黏液腺腺瘤”的一种新型疾病。

第四、其所患疾病符合同条款约定，平安人寿保险公司理应予以理赔，一审法院认定不符事实且适用法律错误。

双方签订的保险合同8.2中约定“恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散、浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类恶性肿瘤范畴。”并明确约定了六类除外的恶性肿瘤。

该条款属于格式条款，依照《中华人民共和国保险法》第三十条规定，对该合同条款有争议的，应按照通常理解予以解释。

对于该条款作为普通人投保时的理解是：只要经过医生诊断，所患疾病属于恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散、浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病，即可认定为“恶性肿瘤”；

世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）属于普通人不可理解和熟知的专业分类，根据《中华人民共和国保险法》第十七条，除非保险公司就该条款的详细内容向其明确说明，该条款不产生效力，而作为新型恶性肿瘤的纤毛粘液结节性乳头状肿瘤由于在近期陆续发现，临床病例极少，并未收入该分类，故该分类不能作为判断是否恶性肿瘤的标准。

其所患纤毛粘液结节性乳头状肿瘤从组织形态诊断及病理报告均显示恶性特征，且不属于除外六种恶性肿瘤范畴之列，依照合同约定显然属于重大疾病“恶性肿瘤”理赔范围，平安人寿保险公司理应予以理赔。

第五，根据第二医院的住院病案，该病案在门急诊和入院诊断为肺恶性肿瘤，出院诊断为肺恶性肿瘤。医院将其所患疾病编码为C34.，该编码系世界卫生组织《疾病和健康问题的国际统计分类》中支气管和肺恶性肿瘤的编码，故医院认定其所患的肿瘤为肺恶性肿瘤，病理诊断报告只是对所患肿瘤名称的确定，并未改变恶性肿瘤的定性。

平安人寿保险公司辩称：

第一，刘晓倩所患疾病已于年10月29医院病理诊断确认符合纤毛粘液结节性乳头状肿瘤，而非刘晓倩所称的肺恶性肿瘤。根据刘晓医院住院病历，确诊时间为年9月12日，肺恶性肿瘤是刘晓倩刚刚入院，尚未手术，没有经过病理学检查结果明确的结果，只是医生的初步诊断，不能证明刘晓倩所患疾病为恶性肿瘤。故不符合保险理赔的约定。

第二，刘晓倩就其申请理赔的主张应当提供相应的证据，但刘晓倩并未提供相应的材料予以证明，根据民事诉讼法举证责任规则，应当承担不利后果。

第三，本案不存在对条款理解的分歧，刘晓倩所患疾病本身是否符合恶性肿瘤是需要查明的事实。根据其在一审中提供的世界卫生组织疾病分类权威书籍判断，刘晓倩所患疾病符合其中所记载的黏液腺腺瘤，而该病为良性肿瘤。

综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回刘晓倩的上诉请求。

一审法院认定事实：

1、年1月18日，刘晓倩投保平安人寿保险公司《平安智胜人生终身寿险（万能型）》保额40万元、《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险》保额35万元，年交保费元，合同于年1月19日零时生效，至年刘晓倩已连续缴费7年。

2、刘晓倩因无明显诱因干咳，于年9月12日至武汉第二医院（医院）就诊，并于当日住院。

入院诊断：1.右肺下叶囊××变；2.双肺多发实性小结节；3.右侧甲状腺结节。9月14日行“胸腔镜下右肺下叶切除术”，切除右肺下叶结节，切除标本送检冰冻，冰冻病理提示：右肺下叶囊××变示肿瘤由多量黏液性纤毛柱状上皮构成，形态学首先考虑粘液腺癌，需待石蜡免疫酶标进一步除外伴有粘液样分泌的纤毛乳头状肿瘤或其他可能。

9月17日送病理诊断，9月27日出院。出院诊断：1.支气管肺癌、右肺下叶粘液腺癌；2.双肺多发实性小结节；3.右侧甲状腺结节。

同年10月28日，该院出具病理诊断报告单：“右肺下叶”结合形态学及免疫组化结果，符合：纤毛粘液结节性乳头状肿瘤；手术切缘未见病变累犯。

出院后，刘晓倩向平安人寿保险公司申请理赔，平安人寿保险公司以刘晓倩所患疾病非保险合同约定的重大疾病范围为由，于年12月7日作出不予理赔决定。

一审法院认为：

虽然刘晓倩在平安人寿保险公司处投保了重大疾病保险，但其申请理赔需符合保险条款的约定。按照保险条款的约定，恶性肿瘤属于重大疾病，刘晓倩也是以自己所患疾病为恶性肿瘤为由，要求平安人寿保险公司支付保险金的，故刘晓倩首先应提供证据证明自己确实患有恶性肿瘤。

但根据冰冻病理提示，刘晓倩右肺下叶囊××变示肿瘤由多量黏液性纤毛柱状上皮构成，形态学首先考虑粘液腺癌，而医学通常认为黏液腺腺瘤是一种良性肿瘤；虽然病理诊断“右肺下叶”符合纤毛粘液结节性乳头状肿瘤，但该类肿瘤是否属于恶性肿瘤，刘晓倩也未提供证据证明。

综上，刘晓倩诉请依据不足，不予支持。

依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款、第二十三条第一款之规定，判决：驳回刘晓倩的诉讼请求。案件受理费元，由刘晓倩负担。

二审中，平安人寿保险公司未提交新证据。

刘晓倩提供了下列证据：

证据1：医院会诊咨询意见书，用于证明刘晓倩所医院会诊，形态和免疫组化结果均具备恶性特征，符合纤毛粘液结节性乳头状肿瘤。

证据2：年9月14日冰冻检查报告单，用以证明刘晓倩所患的肿瘤在病理形态上与粘液腺癌高度相似，具有明显的恶性特征。

平安人寿保险公司发表质证意见：

证据1，真实性、合法性没有异议，关联性及证明目的有异议，不能达到刘晓倩的证明目的。该份报告所形成的会诊咨询意见与一审当中其所提供的病理诊断报告单内容一致，刘晓倩最终被诊断为纤毛粘液结节性乳头状肿瘤，并没有说明为恶性肿瘤，也没有注明具备恶性特征。

证据2，真实性、合法性没有异议，对关联性及证明目的有异议，不能达到刘晓倩证明目的。该份材料在一审中其已向法院进行提交，报告单中只是说首先考虑粘液腺癌，但没有任何的诊断结论，所形成的时间是在年9月14日，比确诊时间要早。

本院认证意见：

证据1，平安人寿保险公司对真实性无异议，本院对证据真实性予以确认。医院的病理会诊咨询意见仅是载明“（右肺下叶）结合HE形态及原单位免疫组化P63+、TTFI+，符合纤毛黏液结节性乳头状肿瘤”，不能达到刘晓倩欲证明其所患肿瘤系恶性肿瘤的待证目的。

证据2，已在一审中提供，不属于新证据。

本院对一审法院认定的事实予以确认。另认定，年11月7日医院出具的外院病理切片病理学会诊咨询意见书中显示刘晓倩的病理会诊咨询意见为“（右肺下叶）结合HE形态及原单位免疫组化P63+、TTFI+，符合纤毛黏液结节性乳头状肿瘤”。

本院认为，刘晓倩以其所患疾病为恶性肿瘤的重大疾病为由，要求平安人寿保险公司支付保险金。

而根据现有证据及当事人陈述可知，刘晓倩所患疾病经最后一份病理诊断报告书确诊为纤毛黏液结节性乳头状肿瘤。

鉴于病理诊断报告及会诊咨询意见书中均并未载明该肿瘤属于恶性肿瘤，现刘晓倩亦未提供有效证据证明其所患该疾病属于《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款》载明应予理赔的恶性肿瘤范畴，其应承担举证不利的法律后果。

因此，刘晓倩要求平安人寿保险公司承担保险责任，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，刘晓倩的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。

依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费元，由刘晓倩负担。

本判决为终审判决。

蛋哥有话说：

1、到底是不是癌症？其实在条款中有明确约定，指「恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。」

各家的条款对恶性肿瘤的定义都是一模一样，标准化制式。

从上述的定义来看，恶性肿瘤的判断要依赖以下几个条件：

第一，恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。

第二，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

在上述案例中，保险公司和法院作出判断的依据就是上述两个条件当中的第二条。

2、案中刘晓倩的病理报告显示“右肺下叶”结合形态学及免疫组化结果，符合：纤毛粘液结节性乳头状肿瘤；手术切缘未见病变累犯。

我来给大家梳理下这个诊断时间顺序：

9月14日，刘晓倩的冰冻病理提示「形态学首先考虑粘液腺癌」，但是需待石蜡免疫酶标进一步除外伴有粘液样分泌的纤毛乳头状肿瘤或其他可能；

9月27日，出院诊断上载明「右肺下叶粘液腺癌」；

10月28日，刘晓倩的病理诊断报告单提示：符合纤毛粘液结节性乳头状肿瘤，手术切缘未见病变累犯。

「纤毛粘液结节性乳头状肿瘤」，我也百度了下资料，英文名「ciliatedmuconodularpapillarytumors，CMPT」，是一种罕见的肺外周结节，年由Ishikawa首次报道，是一种以纤毛柱状细胞和杯状细胞为特征的相对较新的实体肿瘤，临床表现尚未明确，文献报道仅十几例。

在明确CMPT这一名称之前，该肿瘤很可能被诊断为了高分化、或极高分化「纤毛乳头状腺癌」，也有可能是其他恶性肿瘤、癌前病变、良性肿瘤，甚至反应性病变也有可能。

以往报道冰冻切片中需鉴别的病变基本包括了肺部黏液性病变的整个谱系，恶性者如黏液腺癌，谱系另一端如反应性病变中的PBM。

正是因为这个疾病被发现和定义时间较晚，且很容易被诊断为其他恶性肿瘤，这也就造成了为什么刘晓倩一定要打这个官司。

不过很遗憾，两次上诉都没有成功。

当然我们消费者也不必过于担心保险公司会滥用甚至故意以不符合保险条款为由拒绝赔付，因为新的《健康保险管理办法》中明确要求：

“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。”

“健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”

同时“保险公司销售健康保险产品，不得夸大保险保障范围，不得隐瞒责任免除，不得误导投保人和被保险人。投保人和被保险人就保险条款中的保险、医疗和疾病等专业术语提出询问的，保险公司应当用清晰易懂的语言进行解释。”

我是有态度的精蒜湿首席秉笔官王蛋蛋（蛋哥）。

来认识下王蛋蛋，参考文章「蛋哥开新闻发布会，成立火星保险神盾局」

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