病例分享梁婷婷一例直肠癌同时性肝转移病

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编者按：首先感谢参与年度“例例精彩”mCRC精准治疗病例大赛的各位医生，感谢他们带来的精彩病例。今天分享病例医院肿瘤中心的梁婷婷医生，她带来的是一例直肠癌同时性肝转移病例。我们特别医院陈功教授对该病例进行了点评。陈教授认为这是一例典范病例，主治医生每次对病情的分析能找准问题、引用证据合理。为晚期患者取得了NED的近期最佳疗效，并持续维持NED状态。

本期病例提供者：梁婷婷单位：医院肿瘤中心肿瘤科

病例详情↓↓↓

病例介绍

崔某某，男，33岁

现病史：因粘液脓血便伴有里急后重2医院

肠镜提示距肛门10cm见肠腔环形狭窄，表面充血且不光滑，内镜无法通过。病理提示直肠癌。

全腹CT提示肝脏多发转移（3个病灶）

年3月1医院行腹腔镜探查术，术中见直乙交界处6cm×4cm×3cm肿物，侵透浆膜层，与周围粘连较重，伴周围淋巴结肿大，考虑无法根治性切除，且存在肠梗阻征象，行乙状结肠造瘘术，术后于当地行SOX方案化疗1疗程，过程顺利。入院前半个月患者经造瘘口排血便，不成形，伴腹痛，医院，经止血对症治疗后，上述症状好转。后患者为进一步诊治于年3月27日入我科。

既往史：体健，否认肿瘤家族史

入院查体：身高：cm，体重：57kg，体表面积：1.64m2。左侧腹部中部可见造瘘口，固定良好，余未见阳性体征

ECOG评分：1分

无癌痛

PG-SGA评分1分，无需营养支持治疗

入院后辅助检查

血常规、血生化未见明显异常。

肿瘤标志物：CEA66.76ng/ml

KRAS、NRAS、BRAF基因：野生型

肠镜病理（我院会诊）：直肠中分化管状腺癌。免疫组化：MLH1（+90%），MSH2（+80%）,MSH6（+80%）,PMS2（+80%）。

心电图、心脏彩超结果大致正常

肺CT：未见明显异常。

全腹部增强CT：直乙交界处肠壁不均匀增厚，明显强化，管腔狭窄，浆膜层毛糙，周围可见多发结节影，考虑直肠癌伴周围多发淋巴结转移可能性大；肝脏可见3枚占位，大小1-3cm，界限清，边缘强化，考虑转移瘤可能；左下腹造瘘术后。

（普美显）肝脏增强MRI（图7-1和图7-2）：肝左叶及右叶见3枚类圆形稍长T1、稍长T2信号，DWI呈高信号，大小1.5cm-2.7cm，增强扫描边缘强化，肝细胞特异期低摄取，考虑肝多发转移。

图7-1

图7-2盆腔增强MRI（图7-3）：直乙交界处肠壁不均匀增厚，相应管腔变窄，明显强化，病变与邻近膀胱紧邻，分界尚清，浆膜层毛糙，直肠系膜区见多发结节影，大小约0.3-1.2cm，考虑直肠癌，伴周围淋巴结转移可能性大。

图7-3

临床诊断与评估

诊断

直肠中分化管状腺癌IV期（cT4aN2M1a）

肝多发转移

乙状结肠造瘘术后

1疗程化疗后

临床风险评分系统（clinicalriskscore，CRS）

CRS评分3分

原发灶淋巴结转移√

转移灶距原发灶出现时间12个月√

肝转移大于1个√

最大肝转移灶5cm

CEAng/ml

第一次MDT

讨论

会诊科室：胃肠外科、肿瘤内科、肝胆外科、放疗科、影像科、病理科

综合会诊意见：该患者为可切除的直肠癌同时性肝转移患者，肿瘤生物学行为差：肝脏三个病灶初始可切除，CRS评分3分；直肠原发灶位于直乙交界处，外院腹腔镜探查病灶侵透浆膜层，与周围粘连较重，术者考虑无法根治切除，当地完成1疗程含铂方案化疗，入我院影像提示T4a，与周围脏器分界清楚，外科评估可根治性切除，但患者刚刚接受探查手术后，局部炎症粘连水肿严重，原发灶不适合即刻手术。治疗目标：治愈。目前患者年轻，体能状态良好，但肿瘤生物学行为差，术后复发风险高，治疗上建议行新辅助治疗，观察肝脏病灶和原发灶新辅助治疗反应，3周期后全面评估。鉴于患者全RAS和BRAF基因均为野生型，新辅助治疗方案：FOLFOX联合西妥昔单抗。

治疗经过

FOLFOX联合西妥昔单抗治疗3周期

不良反应：仅出现1度皮疹。

3周期治疗后疗效评价

肺CT：未见明显异常

全腹增强CT：直乙交界处肠壁局部增厚，明显强化，周围可见多发结节影，考虑直肠癌可能；肝脏3枚占位，大小0.9-1.4cm，边缘强化，考虑转移瘤可能；左下腹造瘘术后

（普美显）肝脏增强MRI（图7-4）：肝左叶及肝右叶前段见3枚结节样稍长T1、稍长T2异常信号影，大小0.9cm-1.6cm，边缘模糊，DWI呈稍高信号，增强扫描未见明显强化，肝细胞特异期呈低摄取，考虑肝多发转移，肝脏病灶较前明显减小，数目无变化。

疗效评估：3疗程治疗后达PR

图7-4

盆腔增强MRI（图7-5）：直肠上段局部管壁增厚，肠腔变窄，边缘毛糙，增强扫描强化较明显，病变长度约3.7cm，下缘距离肛门约10cm，病变周围肠系膜T2压脂信号增高，并见数个小结节样稍高信号，大小约0.3-0.5cm。直肠病灶范围缩小，与膀胱分界清楚，周围淋巴结较前明显缩小。

图7-5

肿瘤标志物变化趋势（图7-6）

图7-6

3周期后疗效评价：

治疗前靶病灶（肝脏）SOD：1.5cm+2.7cm=4.2cm

治疗后靶病灶（肝脏）SOD：0.9cm+1.6cm=2.5cm

肝脏靶病灶：PR

直肠及淋巴结病灶：直肠病灶和周围淋巴结明显退缩，疗效评价为非CR/非PD。

综上，根据resist标准，3周期治疗后总体疗效评价为PR

外科手术治疗

年5月25日于我院胃肠外科行直肠癌根治术、肝肿物切除术（图7-7）

图7-7

术后病理及脱落细胞结果

术后病理（图7-8）：直肠中分化腺癌，侵及肌层外结缔组织，肿瘤体积4cm×2cm×1.5cm，脉管及神经可见癌浸润，两切缘及环周切缘未见癌，肠周淋巴结可见癌转移（2/13），肝组织内可见腺癌浸润，其组织形态与肠内腺癌相同，切缘阴性。分送各组淋巴结未见癌转移（0/7），（0/3），（0/1），（0/3）。ypT3N1bM1a，TRG2级。免疫组化显示Ki67（80%+），P53（+70%）。

术中腹腔灌洗脱落细胞：阴性。

图7-8

术后治疗

术后病理示ypT3N1bM1a，脉管及神经可见癌浸润，术后需继续化疗，因术前治疗疗效为PR，获得早期肿瘤退缩，术后3周，继续FOLFOX+西妥昔单抗治疗6疗程。

术后半年余，每3个月一次全面复查，未见肿瘤复发转移征象。

第一次疾病进展

年4月26日全面复查（末次化疗结束8个月）

腹部增强CT:右侧髂血管旁结节（图7-9），大小约1.3cm，强化欠均匀，与临近输尿管下段分界不清，考虑转移。直肠术后改变。肝脏术后改变。

肝脏增强核磁：肝脏术后改变。

肺CT：未见明显转移征象。

肿瘤标志物：CEA6.85ng/ml。

图7-9

第二次MDT

讨论

会诊科室：胃肠外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科

会诊意见：患者直肠癌肝转移术后，腹腔右侧髂血管旁转移，为单发孤立转移，治疗目标为NED，治疗上建议局部毁损性治疗。外科手术创伤大，且无法R0切除，治疗上建议行SBRT放疗。

治疗经过（本院）

患者年5月18日于我院放疗科行SBRT

PGTVcGy/28F/5.5WPTVcGy/25F/5.5W

同步卡培他滨mg/m22/日口服化疗

第二次疾病进展

年9月27日全面复查（放疗结束3个月）

腹部增强CT：肝左外叶近肝门区占位性病变，大小约3.0×3.2cm，增强扫描呈边缘强化，考虑转移；盆腔病灶稳定。

肝脏增强核磁（图7-10）：肝左外叶近肝门区占位性病变，大小约1.6×2.6cm，稍长T1、稍长T2，DWI呈高信号，增强扫描呈边缘强化，考虑转移

肺CT：未见明显转移征象。

肿瘤标志物：CEA31.27ng/ml。

图7-10

第三次MDT

讨论

会诊科室：胃肠外科、肿瘤内科、肝胆外科、放疗科、影像科、病理科

会诊意见：患者肝脏病灶孤立复发转移，盆腔病灶稳定无活性，治疗目标是NED。外科评估肝脏病灶技术上可R0切除，开腹手术，创伤大；因病灶位于肝门区，不适宜射频消融，可行SBRT放疗达到局部毁损。患者肝脏病灶可行手术切除，或SBRT局部毁损治疗，治疗前先行新辅助化疗2疗程，观察肿瘤对化疗反应，化疗方案选择FOLFIRI，暂不联合靶向药物。

治疗经过（本院）

FOLFIRI治疗2周期

2疗程化疗后评效-SD（图7-11）

图7-11

患者于年10月11日行FOLFIRI方案化疗2疗程，影像学评估为SD，患者拒绝手术治疗，同意SBRT放疗。

年11月30日-12月14日于我院放疗科行肝脏病灶SBRT，剂量56Gy/7f。放疗结束后继续于我科行FOLFIRI方案化疗8周期。期间规律复查，未见肿瘤复发进展征象。

不良反应：化疗期间患者出现1级消化道反应，1级乏力，3级中性粒细胞减少，对症治疗后好转，总体耐受性良好。

治疗小结

图7-12

下一步治疗建议患者二次复发治疗后末次复查影像显示肝脏病灶和盆腔淋巴结病灶未见明显肿瘤活性，已达NED，后续建议进入密切随访，每2个月一次肿瘤评估。个人诊治体会

本例患者的肠癌肝转移治疗遵循治疗目标为导向，多学科综合诊治的原则，注意局部毁损性治疗介入的时机和方式，以期改善患者生活质量和生存期。

对于初治的直肠癌同时性肝转移患者，基线影像学评估和外科医生的评估至关重要。本例患者外院首次评估对于直肠原发灶部位、范围及周围侵犯情况均未详细描述，外科医生对于原发灶在探查时因周围粘连严重判断为无法切除的详细情况也未进行描述，以上情况均不利于对于原发灶初始可切除性判断。

对于RAS和BRAF野生型初始可切除结直肠癌肝转移患者，新辅助化疗是否联合西妥昔单抗仍存争议。年ESMO指南对技术上容易切除但伴有一个或多个不良预后因素的肠癌肝转移患者，术前化疗方案推荐单纯FOLFOX或者更强烈方案两药化疗+靶向（Cet或Bev）或者三药化疗±Bev。年Adam教授的回顾性研究结果发现术前化疗是否联合靶向药物是影响术后8个月内复发的独立危险因素。而本例患者入我院时判断为可切除直肠癌同时性肝转移，生物学行为差，CRS3分，符合ESMO中技术上容易切除但伴有一个或多个不良预后因素的标准，经过化疗联合西妥昔单抗的新辅助治疗，无论原发灶还是肝转移灶均出现中度退缩，术后11个月出现首次孤立性复发转移，以上结果提示该患者从新辅助化疗联合西妥昔单抗中得到了获益。

新辅助治疗反应与患者的预后相关。早期肿瘤退缩是判断预后的重要参考指标，该患肝脏病灶在我院首次治疗评估即达到ETS，直肠癌原发灶及周围淋巴结病灶也出现明显退缩，结合术后病理结果，达到了新辅助降期和药敏的目的，提示其治疗反应性较好，结合后续治疗结果，提示预后较好。

参考结直肠癌指南推荐，对于肠癌肝转移治疗后的评估和随访应为每2个月，用于早期发现转移，早期着手治疗。

专家点评

该病例针对目前临床常见病例-局部晚期直肠癌伴远处转移，践行MDT规范化诊疗模式，开展以治疗目标为导向的临床决策诊疗，最后为晚期患者取得了NED的近期最佳疗效，并持续维持NED状态，是一例很好的典范病例。主治医生每次对病情的分析能找准问题、引用证据合理。该例每一个重大治疗决策前的MDT讨论都很规范，决策合理，疗效显著。最具特色的是在不同时期局部治疗的应用充分体现了结合疗效数据、安全性和创伤，本单位技术特长，以及患者意愿，个体化使用了各种局部治疗模式（手术、SBRT）来达到NED。

本期病例点评专家：陈功教授

陈功，医院结直肠科副主任主任医师博士导师中国临床肿瘤学会（CSCO）副秘书长、常务理事亚洲临床肿瘤学联盟（FACO）副秘书长-年美国临床肿瘤学会（ASCO）学术委员会委员CSCO青年专家委员会主任委员中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员中国抗癌协会大肠癌专业青年委员会副主任委员广东省抗癌协会大肠癌专业委员会主任委员CSCO全国胃肠道间质瘤专家委员会委员、胃肠胰神经内分泌肿瘤专家委员会委员中国医师协会结直肠外科医师分会常医院协会肿瘤MDT专委会副主任委员中国医师协会结直肠肿瘤专委会肝转移分会副主任委员美国临床肿瘤学会（ASCO）会员、欧洲肿瘤学会（ESMO）会员广东省胃肠外科学会委员年人民网及健康时报举行的第三届国之名医CSCO结直肠癌指南专家组秘书、执笔人《NCCN直肠癌指南》中文版（人民卫生出版社出版）副主译《中外胃肠外科杂志》编委；《癌症》、《中华医学》杂志英文版、《中华肿瘤杂志》特约审稿专家；欧洲《AnnalsofOncology》杂志结直肠癌中文版编委；美国《TheOncologist》杂志中文版编委《新英格兰医学杂志》中文版《医学前沿》特约述评专家及编辑委员会委员第一或通讯作者发表论文30余篇，SCI收录17篇，包括Discolonrectum,JCancerResClinOncol,AnnOncol,IntJColorectalDis,BMCCancer,BritishJCancer,PlosONE,ChineseJournalofCancer,ScientificReport,JapaneseJournalofClinicalOncology,中华医学杂志等。

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