上消化道肿瘤内镜治疗策略系列之早期食管癌

病例

65岁男性，0-IIc型，41mm，食管鳞状细胞癌，pT1a(LPM)。

术前检查

图1白光内镜（ab）白光（WLI）内镜显示食管中下段右壁有一个2/3周长的发红凹陷病变，有角化。凹陷区无颗粒状改变或结节。肿瘤浸润深度预测为固有层黏膜（LPM）。

图2NBI-ME图像（ab）NBI观察病变被确认为褐色区域。ME-NBI：在病变的位置可见B1型血管，预测肿瘤浸润深度为上皮（EP）或固有层（LPM)。

图3碘染色图像（ab）碘染色后，病灶边界清楚，呈拒染区，呈粉红色，边界不规则。病变最宽部位的大小超过2/3周长。

术前诊断

病变为浅表凹陷型（0-IIc），大小40mm，食管中下右壁，2/3周长。预测肿瘤浸润深度为LPM，外院活检标本显示鳞状细胞癌。

治疗

图4ESD治疗及随访过程（a、b、c、d）

首先，我们用NBI-碘染色法识别病灶的边界，然后用圈套器针尖将病灶标记。

然后用0.4%透明质酸钠溶液以及生理盐水按1:1的比例混合于黏膜下层，行黏膜切割和黏膜下剥离。

此例患者术后黏膜缺损为4/5周。

为了预防ESD后的狭窄，将80μg曲安奈德+18ml生理盐水注射到黏膜缺损内剩余的黏膜下层。

3个月后随访，ESD后观察到白色瘢痕与ESD术后黏膜缺损一致。没有狭窄，所以内镜能够顺利通过。

病理诊断

图5ESD术后病理福尔马林固定标本用水彻底冲洗，碘染色，病灶的大小为41mm×31mm。

低倍放大肿瘤最深处，形成肿瘤巢的鳞状细胞癌向黏膜固有层生长。肿瘤巢未到达黏膜肌层。肿瘤浸润深度为pT1a-LPM，浸润性生长方式为INFa。无淋巴血管侵犯，切缘阴性。

病理最终诊断

0-IIc型早期食管癌，41mm×31mm，中分化鳞状细胞癌，浸润深度：pT1a-LPM,ly0,v0,HM0,VM0。

本例治愈性切除。

讨论

治疗评估

根据食管癌治疗指南，没有淋巴结转移或远处转移的小于3/4周长的EP或LPM鳞状细胞癌是内镜切除术（ER）的绝对指征，超过3/4周长的EP或LPM的鳞状细胞癌会伴随狭窄[1-2]，本例病变与标准一致，是ER的指征。

食管鳞状细胞癌（ESCC）有无临床转移，可通过内镜下切除（ER）病理评估来确定浸润深度，存在或不存在残余肿瘤，淋巴血管侵犯。

对于这个病例，由于病理诊断为pT1a-LPM，水平和垂直边缘阴性，无淋巴管、脉管浸润，ER治愈性切除，1年内没有复发。

食管狭窄狭窄的预防

日本食道癌治疗指南强烈推荐采取一些预防食管狭窄狭窄的策略[2]。有报道称，经鼻内镜下球囊扩张术（EBD）、经内镜下注射曲安奈德（ETI）和口服泼尼松龙（泼尼松龙）治疗ESD是有效的[3-6]。由于在许多病例中没有比较和检查哪种方法更优越的报告，因此正在进行一项口服类固醇与局部类固醇注射治疗预防ESD后食管狭窄狭窄的III期研究（JCOG）。

严重并发症包括EBD伴术中穿孔，ETI伴延迟性穿孔，口服泼尼松龙可能发生全身感染。所以，知情同意很重要。

根据食管癌术后黏膜缺损的面积来选择ETI和/或口服泼尼松龙。

本病例2/3周病变的ESD后，黏膜缺损的周长为4/5.所以，认为ESD后狭窄的风险非常高，选择溃疡周围的黏膜下层注射曲安奈德，可预防食管狭窄。

（参考文献略，如有侵权，请联系删除，本