病例挑战因直肠内结节误诊而终止妊娠一例
2016-11-21 来源：不详 浏览次数：次近期，JAMASurgery杂志发表了一例由印度学者Harish教授等报道的病例，患者表现为孕期发现直肠结节，而误诊为癌症。
第一部分
患者，女性，30岁，孕早期诊断为贫血。结肠镜检提示距离肛门边缘7cm处发现一3×4cm的溃疡性增生病变。病理活检为分化型腺癌，局限于直肠壁，无淋巴结受累，无肝转移，可移动，明显低于腹膜反折处。癌胚抗原为4.3ng/ml。
思考：
1.根据患者症状体征，考虑有哪些鉴别诊断？
2.需要进行哪些辅助检查进一步缩小鉴别诊断的范围？
第二部分
根据患者病理诊断，考虑为转移性腺癌，此病的鉴别诊断可有黑色素瘤、子宫内膜异位症以及结肠镜检时遗留的油墨，此患者还可以加做影像学检查，但由于患者进行了活检，故而在本例中，本患者治疗方案拟行手术治疗，终止妊娠。
行剖腹探查，未见腹水，子宫直肠凹陷处盆腔腹膜可见一黑褐色结节（图1），余腹膜正常，取结节进行病理检查，结果如图2示。
图1.子宫直肠凹陷可见多个黑褐色结节
图2.良性的子宫内膜腺体植入纤维胶原性基质中（HE染色，倍）
思考：
基于以上信息，你的诊断是什么？
答案：C.子宫内膜异位症
病例解读
子宫内膜异位症是指内膜细胞种植在不正常的位置而形成的一种女性常见妇科疾病，但不典型患病部位，鉴别诊断尤为困难。
大肠癌的腹膜转移，在肉眼上，一般为实体灰白色的脐形浸润性病变。常见的病因为细胞脱落浸润浆膜所引起。其他的原因可为肿瘤的自发破裂，组织液、血液或者肿瘤细胞从淋巴管进入腹腔所致。
在本文患者，原发病灶位于直肠壁上，未超越，没有淋巴结转移，无肝脏转移，且病变低于腹膜反折，因此腹膜种植转移是不可能的，此外无腹水表现，孤立的存在于子宫直肠陷窝，诊断腹膜转移不成立。黑褐色的结节也有可能怀疑为肛门或者直肠原位黑色素瘤。由于此患者在齿状线上无黑色素细胞，更应考虑为转移的黑色素瘤而非原位。此外，更值得怀疑的是，不可能肛门直肠处有黑色素瘤，而其他地方没有。给予宫腔内油性造影剂也可以引起盆腔肉芽肿，类似于子宫内膜异位，但是本患者无治疗不孕史及二次怀孕史。
腹膜的子宫内膜异位症，一般认为是由于逆行月经所造成的。此患者具有深褐色的结节，同时病理特点也符合子宫内膜异位症。病理可见子宫内膜腺体、子宫内膜基质及出血。而转移性腺癌可见不规则非典型的腺体结构，伴有结缔组织和基质增生，并且可含有粘蛋白。
本文由丁香园普外学术编辑medicalt编译
编辑：程培训
封面图片来源：shutterstock
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