淋巴管造影诊断与治疗三
2020-3-10 来源：不详 浏览次数：次LipiodolinLymphography—FromDiagnosticstoTheranostics
淋巴管造影：诊断与治疗
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盆腔术后的淋巴囊肿通常是由于妇科或前列腺手术时广泛的淋巴结解剖所致。手术后淋巴囊肿的确切患病率尚不清楚，因为众所周知大多数淋巴囊肿会随时间自然消退，而剩下的通常无症状。但是，已知多达5％的淋巴囊肿会引起临床问题，从腹胀到继发感染。这种囊肿通常适合通过引流导管置入方法进行经皮减压。然而，由于淋巴液从破坏的淋巴系统中持续流入，单纯引流的作用可能只是短暂的，并且可能随后立即出现淋巴囊肿的再发增大。为防止这种情况的发生，广泛开展了硬化治疗，据文献报道，被处理的淋巴囊肿获得成功结局的约占79％至94％。报道治疗结局的差异可能源于所治疗病变的大小、淋巴结解剖范围的异质性以及技术差异（包括使用的硬化剂的类型和用量）。通常，大容量（或高输出量）淋巴囊肿容易失败，并且正是在这种临床情况下，栓塞阻止供应淋巴囊肿的淋巴流入的想法被探索。Shih等人的报道支持这种想法，作者描述了通过外科手术结扎引流入对硬化治疗无效的淋巴囊肿的输入淋巴管。
自经腹股沟淋巴结行淋巴结内淋巴管造影术（INL）发展以来，淋巴介入领域已迈进一大步。一旦在淋巴结内注射过程中Lipiodol进入淋巴管道，在此过程中它会通过盆腔淋巴系统上行，沿髂淋巴链途径的多个淋巴结站会显影。由于这些淋巴结站靠近腹股沟，通常会在开始淋巴管造影后的几分钟内识别出盆腔中的渗漏点。显示漏出所需的Lipiodol量通常比其他淋巴手术所需的量少得多。通过引流导管注入碘化水溶性造影剂，对淋巴囊肿同时进行囊显影，有助于勾勒出淋巴囊肿的位置，帮助解剖学上与渗漏点联系起来。在典型情况下，油滴会从破裂的淋巴管道（或淋巴结的切面）中渗出，并漂浮到充满液体的淋巴囊肿腔中。尽管基于油性造影剂的淋巴管造影术本身，已被证明对包括胸腔和腹部在内的身体各个部位的淋巴漏有治疗作用，但其对盆腔内淋巴漏出仍缺乏治疗效果，可能因为油性造影剂可从漏出处自由逸出、进入淋巴囊肿囊腔的死腔。淋巴管造影术的这种局限性可以通过使用基于NBCA的胶水对流入的淋巴管进行经皮栓塞来克服。
淋巴内治疗方法背后的思想，是在破裂的淋巴管道内投入一种聚合胶水，最终切断淋巴液流入淋巴囊肿的过程。可以在用细针刺穿上游淋巴管道或淋巴结后，以顺行方式直接注入胶，也可以在使用同轴微导管经由淋巴囊肿囊腔选择性地置入输入淋巴管后，以逆行方式注入胶水。基于NBCA的胶水用Lipiodol稀释，以防止其在导管内或漏点近端的早期聚合。根据操作者的经验判断以及患者的个体解剖结构，来确定胶与碘油的比例。当认为有必要时，在进行上游淋巴结节内栓塞时，为减轻疼痛，可将1％的盐酸利多卡因注射入淋巴结。在这种情况下，在注入胶粘剂混合物之前，应先用5％的葡萄糖水溶液冲洗掉利多卡因，以避免过早聚合。
栓塞治疗盆腔淋巴囊肿的应用仍处于起步阶段，因此，关于该主题的数据很少。此外，文献仅限于病例报告和小样本、回顾性队列研究，无法通过这些研究得出明确的结论。然而，迄今为止，已有报道一致表明淋巴囊肿的淋巴栓塞治疗潜力很大。特别是作为硬化疗法难治性病变的另一种脱离困境的措施。由于存在多个泄漏管道，有时可能会出现初次治疗失败。在这种情况下，可多次重复栓塞，以阻止侧枝流入淋巴囊肿。硬化疗法也可与淋巴栓塞同时进行，以增强治疗效果。栓塞术优于硬化疗法的一个潜在优势是，栓塞术并不是与腹膜间隙自由连通的未成熟或破裂的淋巴囊肿的禁忌。毋庸置疑，将来必须进行更多的研究，以强化淋巴囊肿淋巴栓塞治疗的作用，并使此术式获得广泛的接受。作为向前的一步，一项前瞻性、随机、双臂、多中心试验已经开始，该试验将淋巴栓塞与硬化疗法治疗有症状的淋巴囊肿的疗效进行了比较，目前正在招募受试者，旨在经过2年达到每组44名受试者的样本量。
CHYLOTHORAXANDTHORACICDUCTEMBOLIZATION
乳糜胸是指因淋巴管渗漏，乳糜性液体在胸膜腔积聚。如今，最常见的病因是手术（尤其是食管切除术/心脏手术）或外伤。然而，还有多种可能的非创伤性乳糜胸病因，例如肿瘤侵蚀或阻塞淋巴管流出、淋巴管的原发性疾病（例如，Gorhamdisease，淋巴管平滑肌瘤病）或淋巴流动疾病（称为肺淋巴灌注综合征）。
乳糜胸的治疗通常包括引流液体（当积液量导致临床症状时），潜在疾病的治疗（如果可能），以及初始的保守治疗尝试。保守治疗的目的是减少淋巴管内的淋巴液流量，达到能使漏点自发闭合的程度。这可以通过中链甘油三酯饮食，通过全胃肠外营养或额外应用生长抑素或奥曲肽来实现。当保守治疗失败时，可以考虑手术或介入放射治疗。保守治疗的持续时间尚有争议。经验丰富的中心的一种积极方法是在初次诊断后一周后乳糜引流超过毫升以上的进行介入放射治疗。但是，在以下情况下，强烈建议立即转换为手术或放射介入治疗：
?引流量超过至mL，持续5天及以上，
?低引流量（–mL）持续超过2周，
?引流量保持不变超过2周，以及，
?发生营养不良或乳糜性液体丢失的代谢并发症。
乳糜胸有多种可能的手术方法，如今，胸导管的结扎术和胸膜固定术或两者的结合具有实际意义。胸导管结扎的基础问题是识别胸导管及其经常发生的解剖变异。
在年代后期，乳糜胸的介入放射治疗已被描述为可行的手术替代方法。正如已经讨论的那样，很久以来就知道，在使用Lipiodol的传统淋巴管造影术后（通常与保守治疗相结合），乳糜胸会自发停止。已经有人提出，泄漏的油性造影剂会直接阻塞泄漏部位或继发的炎症反应导致疤痕组织密封住漏点。但是，这种效果可能需要数周时间，并且无法根据患者的个人情况预见成功。这就是为什么当其他措施不成功或在技术上或解剖上不可能进行介入治疗时，仅作为最后的手段才进行传统的（诊断）淋巴管造影的原因。因此，为了规划主要的淋巴介入手术、淋巴系统的解剖定位以及潜在的病理学诊断，我们主张进行介入前MRL作为淋巴系统的侵入性较小的成像选择。
如今，乳糜胸治疗的主要介入手段是淋巴管造影术引导的经腹TDE。该手术分为2部分：
1.首先，如前所述，通过经足背或经淋巴结的方法使用Lipiodol进行淋巴管造影术，以使上腹部和胸部的淋巴管显影，从而确定可能的介入部位和可能的潜在病理。进行介入前MRL时，已经显示出解剖学上的变异和漏点，因此，一旦它们显影，就可以立即尝试穿刺淋巴管（主要是乳糜池或下段胸导管），而无需等待整个胸腔淋巴系统的显影。
2.在介入的第二步，通过X线透视检查引导的经腹途径，用细针（例如22G）进入合适的淋巴管。计算机断层扫描引导和磁共振引导的方法也被描述。成功穿刺后，将一根微导丝插入淋巴管中（经腹部穿刺后将微导丝引入淋巴管），并使用微导管插入渗漏的淋巴管，通常是胸导管。可以进行碘化水溶性造影剂的后续注射，以观察下游淋巴系统的解剖结构，并显示淋巴病理。然后通常结合使用栓塞线圈和Lipiodol/NBCA(Histo-acryl;B.Braun,Melsungen,Germany)混合物栓塞胸导管。在注入胶水的过程中，必须考虑解剖结构的变异，以避免通过异常的淋巴管持续漏出。标准TDE最常使用1：1至3：1的Lipiodol/NBCA基胶的临床混合比例。实验结果表明，Lipiodol/NBCA基胶的聚合时间不仅取决于混合比，而且还必须考虑淋巴管内乳糜液中甘油三酯的浓度。
在上腹部/下胸部没有适合插管的淋巴管的情况下，有几种可选的介入方法：
?多次穿刺破坏小腹膜后淋巴管，
?通过直接逆行颈部穿刺或经静脉逆行进入，逆行胸导管插管，和
?间质经淋巴结栓塞。
迄今为止，尚无通过比较不同治疗方法，以支持确切乳糜胸治疗策略的随机前瞻性研究数据。此外，治疗效果还取决于各种参数，例如发病机理，解剖情况，引流速率以及提供不同治疗选择的当地专家。单纯保守治疗的成功率差异大，在16％至％之间。保守治疗似乎在低引流量（mL/d）的情况下最有效，而引流量大于mL/d的病例保守治疗成功不太可能。
据报道，总体上胸腔管结扎手术的成功率在77％至％之间，其中约10％的患者需要多次手术。胸膜固定术的临床成功率也在73％至％之间，但以可能的限制性肺功能缺陷为代价。然而，在非创伤性乳糜胸患者亚组中，保守治疗和手术治疗相结合的成功率相当糟糕，只有27％。由于在更大的外科手术后，如通常病情严重的患者食管切除，通常必须立即进行胸导管结扎，文献报道的乳糜胸发病率和死亡率分别高达38.8％和25％。由于新的侵入性较小的外科手术，更短的保守治疗尝试和更好的围手术期管理，近年来发病率和死亡率有所降低（发病率，14％；死亡率，1％）。
单独使用Lipiodol的传统淋巴管造影术对胸腔淋巴漏的治疗效果差异很大，案例报道成功率为7％到80％，在单个患者中无法预测效果。
在TDE之后，临床成功率显然主要受手术技术成功率的影响。较大的回顾性研究系列的技术成功率在47％至90％之间，在一些较小的研究中达到％。如果成功插管淋巴管，则该手术的临床成功率非常高。在大约70％至％的TDE手术中观察到总体临床成功。与外科手术治疗一样，非创伤性乳糜胸的TDE临床成功率明显低于创伤性乳糜胸，仅为53％（但仍高于手术治疗的成功率）。
据报道，多次穿刺破坏淋巴管，其成功率在55％至70％之间。然而，个人经验认为这一技术可信度低。
放射介入TDE的并发症最多占总病例的7％。例如，可能的并发症包括：
碘油/胶的全身/肺栓塞，出血，或对造影剂的过敏反应。但是，很少发生严重的临床并发症，例如胆漏或需要进一步治疗的严重出血。迄今为止，尚无因TDE引起的死亡报道。与外科手术胸导管结扎一样，长期随访时，TDE导致腿部肿胀或腹泻的发生率分别为7％和8％。
总之，由于，与外科治疗相比更低的并发症发病率和死亡率，在具有淋巴介入治疗经验的中心，对高输出性乳糜漏，以及保守治疗失败后，乳糜胸的介入治疗应考虑作为主要治疗选择。手术失败后，介入胸导管栓塞也是一种可行的治疗选择。因此，应将患者转诊至经验丰富的中心。
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