病理文汇第47期生殖系统及乳腺疾

卵巢肿瘤约占女性生殖系统肿瘤的30%。在经济发达国家其发病率很高，几乎与子宫体癌及宫颈癌的发病率相当。卵巢肿瘤科分为：表面上皮-间质肿瘤、检索-间质肿瘤、生殖细胞肿瘤、生殖细胞-性索-间质肿瘤、卵巢网肿瘤、混合性肿瘤、瘤样病变、淋巴造血系统肿瘤和继发性肿瘤，以下介绍前三类肿瘤。

一、表面上皮-间质肿瘤

表面上皮-间质肿瘤（surfaceepithelial-stromaltumour）起源于卵巢表面上皮及其衍化成分，肿瘤由一种或多种不同类型的上皮组织构成，混合以多少不一的间质。此组肿瘤是最常见的卵巢肿瘤，约占所有卵巢肿瘤的60%及卵巢原发性恶性肿瘤的80%。

组织学上依据上皮增生和生物学行为分为良性、交界性、恶性。卵巢上皮性肿瘤中常见从良性通过交界性到恶性的转变。在年轻的患者中，多数是良性或交界性肿瘤。

卵巢癌患者多数无特异性症状，部分可出现腹痛和盆腔包块。卵巢癌预后较差，主要原因是患者缺少早期症状及有效的诊断方法而不能早期诊断，结果导致约70%的患者就诊时肿瘤已到进展期。超声检查常用来检查卵巢肿瘤，并确定肿瘤是囊性还是实性。但即使结合其他影像学方法（如MRI、CT），也不能确定卵巢肿瘤的良恶性，也不能在手术前确定肿瘤的分期，外科手术探查仍然是确定卵巢肿瘤性质的主要方法。

卵巢癌的主要危险因素包括：①生殖因素：低产次、应用促排卵药、激素替代治疗等；②饮食饮食：肉、动物脂肪、奶制品的高摄入，特别是肥胖为卵巢肿瘤发病率增高的危险因素；③遗传因素：卵巢癌有明显的家族聚集现象，家族性卵巢癌大约占5%的病例，与乳腺癌、子宫内膜癌有关。

（一）浆液性肿瘤

1．良性浆液性囊腺瘤（serouscystadenoma）是浆液性肿瘤中最常见的一种，约占浆液性肿瘤的60％，多发生于20～40岁妇女，以单侧居多，也可双侧发生（约占20％）。

肉眼观，多为圆形或卵圆形囊肿，囊内充满稀薄、清亮的浆液，体积大小不一，小者直径仅数厘米，大者可达儿头大或更大，表面光滑，多为单房性，少数可为多房性。囊内壁光滑为单纯性浆液性囊腺瘤；部分伴有乳头状突起，称为乳头状浆液性囊腺瘤（图13-15）。镜下，囊壁和乳头间质均由含血管的纤维结缔组织构成，被覆上皮呈单层低立方状、柱状、纤毛柱状或钉状，核多位于中央，染色质纤细，核仁缺如或不明显，无病理性核分裂像（图13-16）。有时在囊壁和乳头间质内可见圆形钙化小体（沙粒体）。

2．交界性浆液性囊腺瘤（borderlineserouscystadenoma）约占浆液性肿瘤的10％，其形态结构介于良、恶性浆液性囊腺瘤之间，属低度恶性，预后比浸润癌为好。

肉眼观，与良性浆液性乳头状囊腺瘤相似，但乳头状突起往往比良性者丰富而广泛，常布满整个囊内表面，双侧发生率较高。镜下，主要表现为乳头上皮呈2～3层，乳头分支较稠密或有微乳头状突起，核异型和核分裂像易见（每高倍视野不超过1～2个），无间质浸润。

3．浆液性囊腺癌（serouscystadenocarcinoma），约占浆液性肿瘤的30％，为卵巢恶性肿瘤中最常见的类型，约半数为双侧性。患者以40～60岁妇女为最多。

肉眼观，多数为多囊性，部分或大部囊内或囊外有乳头状突起，囊内多含混浊液体，乳头状物多为实性菜花状，常侵犯包膜并有出血坏死。镜下，乳头分支多或呈实心团块，上皮细胞增生多呈3层以上，细胞有明显异型性，核分裂像常见，包膜和间质均有浸润，沙粒体较多见。根据乳头状结构的分化程度可将其分为高分化、中分化和低分化3型：①高分化型，多数乳头覆以不典型上皮，呈假复层，有一定的纤细间质；②中分化型，乳头结构仍可见，上皮细胞分化不良，呈多层，核分裂像增多；③低分化型，乳头很少，瘤细胞呈实心片块或条索，偶尔形成腺样结构，瘤细胞有明显异型性，包膜和间质浸润明显。

有外生乳头的良性及交界性肿瘤都可以有盆腔或腹腔腹膜的种植。交界性瘤的种植转移更多见。多数浆液性囊腺癌在就诊时已有转移，转移部位为腹腔、盆腔浆膜层，一部分病例可发生淋巴结转移，包括盆腔、肠系膜淋巴结及锁骨上淋巴结等，极少数有远处转移，如肝、肺等。

（二）粘液性肿瘤

1．粘液性囊腺瘤（mucinouscystadenoma）是上皮性肿瘤中较常见的一种肿瘤。主要来源于卵巢表面上皮，向宫颈内膜上皮分化；另一来源是良性囊性畸胎瘤的单胚叶生长，其上皮和肠上皮相似，并可见杯状细胞。多发生于30～50岁妇女，多数为单侧，很少为双侧。

肉眼观，囊性肿块大小不一，一般直径15～30cm，甚至50cm以上，小者直径仅1cm。圆或卵圆形，表面光滑，常为多房性，内含浓稠粘液。囊内壁光滑，很少有乳头。镜下上皮为单层高柱状粘液上皮，胞浆含清亮粘液，核位于基底部（图13-18），大小形状比较一致，染色质纤细，无明显核仁，亦无核分裂像。间质为纤维结缔组织。

瘤组织腺体扩大成囊，被覆囊壁的瘤细胞呈高柱状，核位于基底部，胞浆含大量粘液，（图中呈浅色透亮状）

2．交界性粘液性囊腺瘤（borderlinemucinouscystadenoma）亦为低度恶性癌，形态结构介于良、恶性粘液性囊腺瘤之间。五年存活率为95％～98％。

肉眼观与良性粘液性囊腺瘤无明显区别，但半数病例囊内壁可见乳头和包膜增厚，乳头或为简单分支，但多为生长活跃有复杂纤细分支的乳头。镜下，上皮高柱状，增生成2～3层，并失去极向，有轻或中度异型性，核分裂像可见。间质少，但无间质浸润。

良性及交界性粘液性囊腺瘤偶尔可自行穿破，使粘液性上皮种植在腹膜上继续生长并分泌粘液，形成腹膜假粘液瘤（pseudomyxomaperitonei）。

3．粘液性囊腺癌（mucinouscystadenocarcinoma），大部分患者年龄在40～60岁。

肉眼观，肿瘤体积常较大，囊性或囊实性，表面光滑，常与周围器官粘连。20％为双侧性。多为多房性伴有实性区域，实性区为灰白色或质松脆的乳头状物，常伴出血坏死。囊内含有粘血性混浊液体。镜下，腺体密集，形状不规则，腺体上皮多超过3层，上皮细胞明显异型性，核仁明显，病理核分裂像易见。间质较少，可见包膜及间质浸润。根据上皮的分化程度可分为高分化、中分化和低分化3型：①高分化型，多数呈腺样结构，上皮高柱状，排列成3～4层以上（图13-19），含较多粘液，常有小乳头，可见一些核分裂像；②中分化型，腺体不规则，间质少，上皮异型性，排列乱，多层，核分裂像增多；③低分化型，腺样结构大部消失，上皮细胞分化差，核异型性明显，有多数核分裂像，常发生出血坏死，偶见粘液上皮。

呈腺样结构，癌细胞高柱状，多层，异型性明显，核分裂像易见，仅少量粘液空泡形成

卵巢粘液性囊腺癌可直接蔓延至阔韧带、输卵管和子宫，包膜浸润的癌细胞也可向腹腔内脱落或沿淋巴管扩散而转移，转移部位以盆腔、腹腔腹膜及各器官浆膜层为主，还包括大网膜、阑尾及对侧卵巢等。粘液性囊腺癌的5年存活率为46％～70％

二、性索-间质肿瘤

性索-间质肿瘤（sexcord-stromaltumor）来源于原始性腺中的性索组织和间叶组织。占卵巢肿瘤的8%。在正常情况下，性索组织在女性演化为卵巢的颗粒细胞（granulosacell），在男性演化为睾丸支持细胞（sertolicell）；间叶组织在女性演化为卵巢的卵泡细胞（thecacell），在男性演化为睾丸间质细胞（leydigcell）。因此，当性索组织和间叶组织演化为肿瘤时，仍保留其原来的分化特性。

上述各种细胞可以单独增生形成一种独立的肿瘤，如颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、支持细胞瘤和睾丸间质细胞瘤，也可由上述不同的瘤细胞混合构成有关肿瘤，如颗粒-卵泡膜细胞瘤和支持-间质细胞瘤。这类肿瘤多数具有内分泌功能，颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤主要产生雌激素，支持-间质细胞瘤主要产生雄激素。

三、生殖细胞肿瘤

生殖细胞肿瘤（gerncelltumour）是由原始生殖细胞向多个方向分化的一组异质性肿瘤，多见于卵巢，并且是卵巢第二组常见的肿瘤，约占卵巢原发性肿瘤的30%，其中95%为良性的成熟性囊性畸胎瘤，其余均为恶性。这类肿瘤可见于任何年龄，但年轻人较多见。

（一）两胚层或三胚层畸胎瘤

两胚层或三胚层畸胎瘤（teratoma）是由2个或3个原始胚层（外胚层、中胚层、内胚层）的衍生物构成的肿瘤。根据瘤组织的成熟程度，可将畸胎瘤分为成熟型和未成熟型两大类。

1．成熟型畸胎瘤（mature，teratoma）多数为囊性，称囊性畸胎瘤，属良性，大多为单侧性。在卵巢生殖细胞瘤中最多见，占卵巢畸胎瘤的97％～99％，占所有卵巢肿瘤的20％。多发生于生育期妇女。

肉眼观，肿瘤多为囊性、中等大小，表面光滑，囊内含毛发团及皮脂样物（图13-22）。囊壁较厚，内侧常有一处突起的结节或我称头节，表面被覆鳞状上皮，结节内常有毛发、牙或骨质等。肿瘤多数为单房。镜下，可见到三胚层各种类型的成熟组织，其中以皮肤、皮脂腺、汗腺、毛囊及脂肪最多见；其次为软骨、神经胶质、神经细胞、骨及呼吸上皮；其他如甲状腺、胃肠上皮及牙等较少见。

囊性畸胎瘤预后好，少数可发生恶性变，最常见者恶变为鳞癌。恶性变常发生在囊壁内头节附近，故检查时应注意取材部位。

2．未成熟型畸胎瘤（immature，teratom）此型较少见，仅占卵巢畸胎瘤的1％～3％。多见于25岁以下的年轻患者。

肉眼观，肿瘤多为单侧性，体积一般较大，结节状，切面多为实性，夹杂有单个或多个大小不等的囊性部分。实性部分常为杂色，灰白、棕色或黄色，质软而脆，常有出血坏死。镜检可见由三胚层分化而来的未成熟和成熟组织混合组成。常见的未成熟组织为神经组织，如原始神经上皮和室管膜等结构及各种胚胎性组织，如胚胎性骨、软骨及肌肉等。皮肤组织较成熟型少见。其中可混杂一些各胚层的成熟组织。

未成熟型畸胎瘤常合并其他生殖细胞肿瘤，如内胚窦瘤、无性细胞瘤及绒癌等。一般说，肿瘤组织中未成熟组织及胚胎性组织的含量与临床恶性程度有关。病理上根据未成熟组织的含量，可分3级：①1级，主要为成熟组织，有少量未成熟组织，没有神经上皮或每一切片中神经上皮不超过一个高倍视野；②2级，有较多未成熟组织，每一切片中所含神经上皮不超过1～3个高倍视野；③3级，未成熟组织量多，每一切片中神经上皮超过4个高倍视野。

预后

未成熟畸胎瘤的预后与病理分级、临床分期密切相关。复发及转移者多为2、3级。转移的部位多在盆腔及腹腔内，远处转移极少。

（二）无性细胞瘤

无性细胞瘤（dysgerminoma），较少见，约占卵巢恶性肿瘤的1％～2％，多见于10～25岁年轻妇女。

肉眼观，常为单侧性，约10％为双侧性。肿瘤多为圆或卵圆形，表面光滑，质韧。切面多为实性，有不同程度的出血坏死或囊性变，色灰红、暗红及棕黄色。镜下，与典型的睾丸精原细胞瘤非常相似，瘤细胞体积大而圆，比较一致，胞浆因含糖原而透明。核大，圆或卵圆形，大小形态一致，小泡状，核仁明显，核分裂像常见。瘤细胞排列成片块、巢状或条索。瘤细胞间常有不等量的淋巴细胞浸润及多少不等的纤维组织。由于肿瘤细胞形态和组织化学特性与未分性别的原始生殖细胞极相似，故命名为无性细胞瘤。

本瘤预后较好，对放射线敏感，5年生存率90％～95％。约5％病人对侧卵巢在显微镜下才能发现肿瘤，因此手术时必须进行活检，作冷冻切片检查。

肿瘤可直接蔓延扩散至盆腔附近器官及通过淋巴系播散到腹膜后及主动脉旁淋巴结等，晚期也可经血行播散到肺及肝等。

（三）胚胎性癌

胚胎性癌（embryonal　carcinoma）为来自具有向胚外或胚内结构分化潜能的原始生殖细胞的一种未分化癌。较罕见，约占卵巢恶性生殖细胞瘤的5％。多见于儿童及青年，平均年龄为15岁。

肉眼观，肿瘤一般为单侧性，体积较大，平均直径17cm，实性。切面棕褐或灰白色，常见出血坏死及囊性变。镜下，瘤细胞为大而幼稚的多形性细胞，胞浆中性呈不同程度的空泡状。核大而圆，空泡状，染色质粗，核仁明显，1至多个，核分裂像多见。瘤细胞排列呈实性巢状或腺泡、管状或乳头状，并常见散在的像合体滋养层细胞的多核巨细胞。免疫组化染色显示这种巨细胞含有绒毛膜促性腺激素（HCG），非巨细胞性瘤细胞内含有甲胎蛋白。

本癌为高度恶性，预后差，早期即可向局部器官和腹膜浸润，或通过淋巴道播散。5年存活率39％。

（四）卵黄囊瘤

卵黄囊瘤（yalksacktumor）又称内胚窦瘤（endodermalsinustumor），是指形态学上呈异质性的原始畸胎瘤样的肿瘤，高度恶性，可分化成多种内胚层结构，半数病例可伴发无性细胞瘤。该瘤少见，多发生在30岁以下的妇女。

本文参考资料：《病理学》

本号为非盈利学术交流平台，部分资料来源于网络，所有转载文章系出于传递更多信息之目的，仅供公益交流，不代表本号和公司立场，且明确注明来源和作者，如有异议，请与我们联系。

招商洽谈

技术支持

联系我们

-

--