病例分享胰腺癌晚期老年患者的营养序贯支持
2021-3-5 来源：不详 浏览次数：次曹艳辉付佳佳中国人民武装警察部队特色医学中心临床营养科
胰腺癌是常见的消化系统肿瘤之一，恶性程度极高。年美国癌症协会最新的数据显示胰腺癌位于最常见癌症死亡原因的第4位，5年生存率仅5%。[1]近年来，我国胰腺癌的发病率呈现逐年升高的趋势，预计到年胰腺癌将成为恶性肿瘤的第2大死因。[2]
胰腺癌恶性程度较高，进展迅速，但起病隐匿，早期症状不典型，临床就诊时大部分患者已属于中晚期。外科手术治疗是目前唯一的根治方法，但胰腺癌根治术的切除范围较广，创伤大，不但会影响机体的胃肠道功能，还会抑制机体的营养摄入、降低机体的免疫力[3]。由于胰腺癌复发转移会引起恶心、呕吐等消化道症状，临床治疗难度大，规范的营养支持可以提供良好的保障。
病例资料
患者，男性，75岁。主因“胰腺癌术后1月余，伴纳差、乏力1周”经门诊以“胰腺癌”收治入院。入院18个月前进食后反复出现上腹部不适，无明显腹痛，无恶心、呕吐、给予抑酸、保护胃黏膜及中药等治疗效果欠佳，反复于我院化验糖类抗原-，提示短期逐渐递增趋势，并先后多次行腹部增强CT、腹部核磁共振、PET-CT等检查，不排除胰腺癌，建议患医院祥查。患者于年7月11医院以开腹动脉先行的胰十二指肠切除术无肠系膜上静脉部分切除重建术（术中病理：胰头中分化导管腺癌），术后予以抗感染、抑酸、抑酶、营养支持等对症治疗。术后恢复可，为进一步治疗收入我院肿瘤科。患者自术后精神可，食欲不振，饮食较少，睡眠困难，便秘，体重约下降5kg。
查体：T36.3℃，P74次/min，R18次/min，BP/90mm/Hg。发育正常，营养中等，自主体位，眼结膜无苍白，口唇红润，双侧扁桃体无肿大，气管居中，甲状腺不大，心肺（—），腹部膨隆，腹正中可见一长约15cm纵形手术瘢痕，愈合良好，引流管口辅料包扎完好。剑突及腹部压痛，无反跳痛，未扪及明显包块，莫氏征（—），肝脾未触及，肠鸣音3次/min，未闻及气过水声，双下肢无水肿。入院诊断：1、胰腺恶性肿瘤：肠系膜上静脉受侵，胰腺癌术后，2、重度营养不良。
诊疗经过：入院后结合外院意见，在本院肿瘤科行奥沙利铂加替吉奥方案，化疗3个半周期后，患者因自身不耐受等原因停止化疗，后于年6月初出现上腹部隐痛，结合PET-CT及腹部超声检查：考虑胰腺癌复发，未局部放疗。予以治疗癌痛、营养支持、纠正贫血、改善睡眠、调整胃肠道功能等对症支持治疗。考虑患者病情危重，处于肿瘤终末期，为进一步治疗转入ICU，转入第6个月住院期间，患者由于肺感染严重，病情持续恶化，出现呼吸衰竭，予以血液滤过、纠正酸中毒、抗休克等治疗效果不明显。于年5月3日0时57分抢救无效宣布死亡。
营养治疗1营养状况评估
入院后根据病情需要前后进行多学科会诊，营养科成立营养支持小组，采取24h膳食回顾法调查患者饮食摄入量和种类，估算经口摄入饮食总热量kcal，其中蛋白质39.4g，脂肪18g，碳水化合物g，热量为目标量的53%。结合患者术后体重下降病史，并完成人体测量（身高、体重、围度、握力、三头肌皮褶厚度），进一步营养筛查：NRS评分为7分，采用PG-SGA完成营养状况评估：定量评分为10分，定性评分为C级。患者为重度营养不良，患者存在营养风险，开始制定营养治疗措施。
2营养干预
营养治疗方案遵循营养不良的五阶梯治疗模式，结合自身疾病给予患者个性化治疗，营养治疗周期为22个月。患者入院时BMI19.6kg/m2，目标热量25kcal/（kg·d），热量约为—kcal/d。
第1阶段：营养咨询+口服营养补充（ONS）
患者入院后营养支持小组即可参加多学科会诊。患者可进软食，制定个性化食谱，调整饮食种类及数量，增加饮食餐数，少量多次，增加优质蛋白的摄入，同时增加膳食纤维食物的摄入以改善便秘症状。患者在此阶段完成3周期化疗，第4周期由于干咳、乏力、食欲减退中段化疗。经强化营养教育和指导后，经口摄食不能满足目标热量的60%，予以口服高能高蛋白营养制剂补充（整蛋白型肠内营养制剂+乳清蛋白粉+乳铁蛋白），热量维持在—kcal/d，蛋白质1.25g/（kg·d）。患者处于肿瘤晚期，治疗期间出现间断呕吐，腹痛腹胀，入口量明显减少，消瘦，建议患者插胃管，患者拒绝，遵循患者自主进食的意愿，继续鼓励患者ONS（此阶段持续11个月）。
第2阶段：完全肠内营养（TEN）
患者年11月11日凌晨2点出现呼吸急促，进食少，尿量少，病情急剧进展转至综合ICU进一步治疗。予以抗感染、化痰、止痛、抑酸、营养支持等对症治疗。结合患者病情，予以胃管置入术，鼻饲饮食，考虑患者胃肠道耐受能力尚可，按照由低浓度到高浓度，由少量到多量的原则，给予整蛋白营养制剂滴注，观察胃肠道耐受能力，热量kcal/d，蛋白质1.3g/（kg·d）。
第3阶段：TPE（全肠外营养治疗）
患者年3月14日开始出现间断恶心、呕吐，考虑与肿瘤终末期（胰头癌）引起胃肠道功能障碍所致，给与对症治疗后无明显缓解，暂停肠内营养，采用“全合一”模式予以个性化静脉营养支持治疗，起始热量kcal/d，目标热量6kcal/d，蛋白1.25g/（kg·d）进行配置，每日同步24h输注。提供热量根据每天输注情况和出量的监测调整，完全肠外营养持续至3月21日。
第4阶段：部分肠内营养（PEN）+部分肠外营养（PPN）
在给予PN支持过程中，经临床对症支持治疗后。患者病情平稳，并持续
