敲黑板关于胃癌,医生有话要说

胃癌是常见的恶性肿瘤，在消化道癌中占第一位。我国胃癌发病率很高，主要高发区在西北、东南沿海各省以及东北和西南局部地区，胃癌的发病从沿海向内地方向、从东到西和从北到南有逐渐降低的趋势。胃癌的病因因素已知的有饮食因素、地理条件、种族因素、遗传因素、血型、霉菌毒素和化学物质如亚硝胺等。其中饮食因素(如高盐饮食、油煎、制和粗糙食物等)，霉菌毒素和亚硝胺吸引了大量研究人员的注意力。

胃癌的癌前状态是指某种临床状态伴有很高的发生癌的危险性如恶性贫血、残胃和Menetrier病。癌前病变是指一些很易发生癌的组织病理学异常如萎缩性胃炎伴肠化、胃粘膜上皮不典型增。

残胃(gastricstump)因良性病变作胃部分切除后5年以上的病人发生残胃癌的危险性要比一般人群高2倍~6倍，手术后到发生癌的间隔约20年~30年。大多数癌发生在吻合口附近，亦可发生在残胃的其它部分。残胃癌的发生与手术前胃内病变性质手术方式等均无关。手术后切口附近的粘膜可发生炎症、萎缩性胃炎、腺体囊性扩张、炎性息肉或增生性息肉。约7%~21%伴不同程度的不典型增生。

Menetrier病和恶性贫血这二种在我国均很少。国外报道二者均可合并胃癌。

慢性胃溃疡近年来应用Ⅹ线和纤维内窥镜动态地观察胃内病变已证实有溃疡病史者合并癌可从溃疡以外的粘膜发生而不一定来自溃疡本身。癌溃疡和良性溃疡一样可以愈合、疤痕化和再反复发作，此外癌组织较正常粘膜容易发生糜烂和溃疡，早期胃癌又可较长时期存在而不进展等等事实都说明胃溃疡在胃癌的组织发生中不是很重要的病变。目前一致认为胃溃疡可以癌变，但癌变率较低，不超过5%。

胃腺瘤少数直径2cm的广基腺瘤特别是伴重度不典型增生者可癌变，但腺瘤的癌变率很低，加之胃腺瘤少见而胃癌很常见，二者发生率的差别也说明腺瘤并不是真正的胃癌癌前病变。

萎缩性胃炎作为癌前病变的依据主要是流行病学显示萎缩性胃炎与胃癌关系密切。国内外流行病学资料均表明胃癌高发区萎缩性胃炎的发病率也高，胃癌低发区萎缩性胃炎的发病率也低。临床随诊萎缩性胃炎10年到20年后约8%病例有胃癌，但还没有动态地观察到从萎缩性胃炎发展成癌的资料。

长期被认为是癌前病变的肠上皮化生实质上是一种半生理现象，因为胃粘膜肠化随年龄增长而增多，目前认为含硫酸粘液的肠化即IIb型肠化与胃癌的关系密切，不过到底是这型肠化发展成癌呢，还是在癌形成过程中发生肠化还有待进一步证实。

胃粘膜上皮不典型增生上皮不典型增生可分为轻、中和重度三级，国内外资料均表明胃癌形成的潜力与细胞不典型增生的严重程度成正比，轻度不典型增生不一定是癌前病变但它可发展成中度或重度不典型增生，中度和重度不典型增生可同时存在，二者可合成一组。重度不典型增生细胞的形态与癌细胞相似，在单一的活检标本上，重度不典型增生与癌很难鉴别，甚至不能鉴别。胃癌可从重度不典型增生上皮发生。Serck-Hassen等对一组16例慢性萎缩性胃炎伴重度不典型增生的病人随诊5年，其中10例(62.5%)为癌相关的不典型增生或癌。轻度不典型增生大多能消退，而中度和重度消退的可能性小。一组例胃粘膜上皮不典型增生病例，平均随诊18个月，轻度组中66%消退，中度组30%消退，重度组中仅12.5%消退，而75%进展成癌。

不典型增生的诊断标准：由于我国幅员辽阔，各地习惯采用的名词不同。有学者喜欢用不典型增生(atypicalhyperplasia)或非典型增生，有学者则用结构不良(dysplasia)。有学者又将此两者分开，认为前者仅分化较不成熟，无质的改变，而后者细胞增生性质异常，即细胞大小、形状、排列异常，粘液分泌减少，核浆比例减少，核极向丧失，假多层、许多核分裂象，甚至出非典型核分裂象，并依其变化程度，分为轻、中、重3级，重度结构不良相当于原位癌。实际上我们在日常工作中，这两个名词意义相似，很难截然分开。WHO采用的是dysplasia。根据定义，dysplasia是由异型增生的上皮组成的。从理论上讲，dysplasia完全不同于再生性非典型性(regenerativeatypia)，但实际上两者在形态上可有重叠，特别是在有炎性背景的粘膜。为此，上皮内瘤变(intraepithelialneoplasia,IN)一词就出现了。胃粘膜的上皮内瘤变(gastricintraepithelialneoplasias,GIN)把轻度不典型增生称为低级别(low-grade)。上皮内瘤变，把中度、重度不典型增生和原位癌统称为高级别(high-grade)上皮内瘤变，把以往的4个等级简化为2级：高与低。这就大大方便了医师的日常诊断报告。

现临床临床上胃癌的诊断基本上采用胃镜检查加活检，取出胃粘膜送检病理检查，这是目前最佳方式。

胃癌男性多见，胃的任何部位都能发生，好发部位依次为胃窦(包括幽门前区)、小弯、责门、胃底和胃体。

Borrmann(年)将胃癌分成I-IV型。I型:肿瘤主要向腔内突起形成巨块、息肉或结节，表面可有糜烂，癌呈膨胀性生长、切面与周围胃壁界限清楚；II型:肿瘤向胃壁内生长，中心形成大溃疡，溃疡边缘隆起呈火山口状，呈膨胀性生长，切面与周围胃壁界限清楚；III型:形态与II型相似但癌的底盘较溃疡大，呈浸润性生长，切面与周围胃壁界限不清；IV型:肿瘤在胃壁内弥漫浸润性生长，切面与周围胃壁界限不清，表面可有糜烂或浅溃疡。此型如累及胃的大部或全部者即为皮革胃。年Sout又描述了一型胃癌称为浅表扩散型胃癌。此型癌的特点是癌组织主要沿粘膜扩散，不形成突向腔内或侵入胃壁的瘤块，癌的面积明显大于浸润深度。大部分癌组织限于粘膜和粘膜下层，灶性地区亦可深入肌层甚至浆膜或浆膜外。目前国内采用的大体分型不外乎上述五种基本型的改良，如分为巨块型（包括息肉状、结节状、覃伞状和盘状巨块）、溃疡型、溃疡浸润型、浸润型（根据浸润范围又分成弥漫浸润型和局部浸润二型）、浅表扩散型、混合型和溃疡－癌（ulcrcancer）。溃疡－癌是指在已存在的慢性胃溃疡基础上发生癌，这种癌只有在它的早期才能诊断，到晚期时已与一般胃癌不能鉴别。

胃癌绝大部分为腺癌。胃癌的组织学分类种类繁多，主要根据腺体分化程度，间质的量和性质以及分泌粘液的量将胃腺癌分成许多种类型。国内常用的组织学分类乳头状腺癌，腺癌或称管状腺癌（高分化、中分化、低分化），粘液腺癌，印戒细胞癌、硬癌（间质有多量纤维组织）和未分化癌。

年Lauren根据4例手术切除胃癌的组织结构、粘液分泌和生长方式将胃癌分成肠型胃癌和胃型（弥漫型）胃癌二大类：肠型胃癌来自肠化的上皮，癌细胞形成腺管或腺样结构，粘液分泌主要在腺腔内或细胞外。大体上60％为巨块型，25％为溃疡型，15％为弥漫型。胃型胃癌来自胃上皮，为粘附力差的小圆型细胞，单个分散在胃壁中，大多数细胞分泌粘液而且粘液在胞浆内均匀分布，少量在细胞外。大体上31％为巨块型，26％为溃疡型，43％为浸润型。肠型和胃型胃癌不仅在形态有区别，在病人年龄、性别和流行病学等方面都有明显的不同。肠型胃癌多见于老年人，男性多见，胃癌高发区多见，癌周胃粘膜常伴广泛的萎缩性胃炎，预后较好。胃型胃癌多见于青壮年，女性多见，胃癌低发区多见，癌周胃粘膜无或仅有小片萎缩性胃炎，预后差。Lauren分析的4例中53%为肠型，33%为胃型，另有14%不能分类。

早期胃癌是指位于粘膜下层以上的癌，不管其面积多大和有无淋巴结转移。诊断早期胃癌的关键是必须把病变部和它周围的胃壁，甚至是全部胃标本作连续切块检查以保证所有的病变均在粘膜下层以上。早期胃癌的组织学类型与般胃癌同。限于粘膜内的癌称粘膜内癌，侵至粘膜下层者称粘膜下层癌。最大径0.5cm的癌称微小癌。

胃癌临床上少见的类型有：

1.鳞癌和腺鳞癌，纯鳞癌极罕见。腺鳞癌含不同比例的腺癌和鳞癌成分。电镜下可见到一种既含粘液又含张力纤维的中间型细胞。

2.腺癌伴神经内分泌细胞分化，由于免疫组织化学技术的广泛应用，已发现越来越多的胃腺癌中含有多少不等的神经内分泌细胞。

3.肝样腺癌(hepatoidadenocarcinoma)这种癌含腺癌和肝细胞样分化的癌细胞，a-FP阳性。常长成结节或巨块状。有广泛的静脉瘤栓。预后差。

4.壁细胞癌(parietalcellcarcinoma)癌细胞有丰富的嗜酸性颗粒状胞浆，电镜癌细胞浆内有大量线粒体、管泡、细胞内小管和细胞内腔。

5.胃绒癌胃原发性绒癌多见于老年男性，文献报道的胃绒癌中半数为纯绒癌，形态与子宫绒癌同;半数为合并腺癌的混合型。免疫组化显示HCG阳性。

胃癌的扩散方式：

1.局部蔓延种植，胃癌侵至浆膜外后可沿腹膜种植，在浆膜下淋巴管内播散，使淋巴管形成白色条纹称为癌性淋巴管炎(lymphangitiscarcinomatosa)。癌细胞蔓延侵袭邻近脏器如食管、肝、胰、总胆管、横膈、脾、十二指肠和横结肠，癌细胞可经腹腔或腹膜淋巴管转移至双侧卵巢，称为Krukenberg瘤。

2.淋巴管转移，胃癌转移至胃周和远处淋巴结的顺序为:①贲门、小弯、大弯、幽门上下和胃左动脉旁;②肝动脉旁、腹腔动脉旁和脾动脉旁;③肝十二指肠韧带内淋巴结;④胰十二指肠后;⑤肠系膜根部;⑥结肠中动脉旁;⑦腹主动脉旁;⑧胸腔和胸导管周围淋巴结;⑨左锁骨上(Virchow淋巴结)。

3.血行转移晚期胃癌可经血行转移至全身，常见部位为肝、肺、骨、肾上腺、肾、脑和皮肤等处。

外科手术切除加区域淋巴结清扫是目前治疗胃癌的手段。

早期胃癌可在内镜下行电凝切除或剥离切除术(EMR或EPMR)，由于早期胃癌可能有淋巴结转移，故需对切除的癌变组织进行病理检查，如癌变累及到根部或表浅型癌肿侵袭到粘膜下层，需追加手术治疗。胃癌早期胃癌预后好，粘膜内癌的5年存活率91%~%，粘膜下癌5年存活率80%~90%。侵及肌层的中期胃癌预后较侵至浆膜或浆膜外的晚期胃癌好，中期胃癌5年存活率29%~88%。晚期胃癌5年存活率仅为20%~30%。影响预后的因素有浸润深度、淋巴结转移、癌间质反应(间质中有大量淋巴细胞浆细胞或嗜酸性白细胞者预后较好)、癌组织中Langerhan细胞量(有多量Langerhan细胞者预后较好)、组织学类型(肠型胃癌预后好)、大体类型(呈膨胀性生长的BorrmannI和II型预后好)和肿瘤大小。

作者：医院病理科吴英杰