胃肠超声分享直肠淋巴瘤

中国医药教育协会胃肠超声学组分享

作者：刘广健刘小银

单位：医院

[一般]姓名：巫**，性别：男，年龄：76岁。

[主诉]大便习惯和性状改变1月余。

[现病史]患者1月余前无明显诱因出现排稀烂便，平均每日2次，伴里急后重，肛门坠胀感，无伴腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无便血，无黏液脓血便，无畏寒、发热等不适，未重视，未就诊。后症状逐渐加重，大便频次增多，医院就诊，查肠镜提示距肛门1-4cm见直肠肿物，环2/3周，肠镜病理考虑弥漫性大B淋巴瘤（DLBCL），建议做免疫组化9项。现患者为行进一步诊治至我院就诊，门诊拟“1、直肠淋巴瘤2、结肠息肉”收入我科。自起病以来，患者无头晕、头痛，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸等不适。胃纳、睡眠、精神尚可，大便如上所诉，小便正常，近期体重无明显改变。

[既往史]既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

[专科查体]全身浅表淋巴结未触及肿大。腹平，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，未及包块，无压痛、反跳痛，Murphys征阴性，麦氏点无压痛，双侧上、中输尿管点无压痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，5次/分。肛门指检：左侧卧位：肛周皮肤无破溃，无痔瘘裂，无肛周皮肤红肿，肛门括约肌功能正常，进指2cm可触及菜花状肿物，质硬，可推动，退出后指套少许血染。

CA：6.7U/ml。

经直肠超声探查：直肠壁截石位3至12点钟方向距肛缘约49mm处，可见直肠壁局限性增厚，呈实性肿物，占据3／4周肠壁，上下范围约25mm，最厚处约8mm,形态不规并向腔内轻度突起，边界欠清，内部呈均匀低回声，肿瘤局限于黏膜和黏膜下层，固有肌层尚连续。CDFI：肿块内部及周边见丰富血流信号。直肠壁病变周围系膜内见3枚肿大的淋巴结，最大约8×5mm，边界清，形态尚规则，CDFI：其内未见明显血流信号。

超声提示：直肠实性占位性病变，结合病史符合直肠淋巴瘤超声改变。直肠系膜内多发淋巴结声像。

MRI检查：

直肠中下段肠壁增厚，最厚处约10mm，纵径约33mm，病变环绕肠管约3/4-全周径，远端距肛缘约31mm。平扫呈等T1稍长T2信号，DWI呈明显高信号，增强后呈欠均匀明显强化。病变局限于直肠肠壁，与MRF及毗邻器官分界清晰。直肠系膜内见数个小淋巴结，短径均小于5mm。前列腺移行区及中央区见结节状改变，信号欠均匀，未见明确T2WI信号减低区及DWI高信号区。双侧精囊腺大小、形态及信号未见明显异常。盆腔未见积液。膀胱壁均匀、光整。

MRI提示：1.直肠中下段肠壁增厚，结合病史，符合直肠淋巴瘤；直肠系膜内小淋巴结，建议PET/MRI进一步评估。2.前列腺增生可能，建议复查。

PET-CT检查：

直肠下段局部肠壁不规则增厚，最厚处约1.5cm，累及肠管约4.5cm，病变下缘距肛缘约2.6cm，增强扫描明显强化，有异常FDG浓聚，SUVmax约26.2，病变肠壁外缘稍欠光整；肠周系膜内及直肠上动脉旁可见多个稍大淋巴结，大者短径约0.5cm，增强扫描明显强化，部分有FDG摄取，SUVmax约1.2。PET-CT提示：直肠下段恶性肿瘤（淋巴瘤）。肠周系膜内及直肠上动脉旁多个稍大淋巴结，部分代谢轻度活跃，肿瘤浸润与反应性增生相鉴别。

该患者病变的定位、定性诊断及鉴别诊断？

病理示：（直肠）粘膜组织内见淋巴样细胞弥漫分布，细胞中等偏大，核异型明显，核分裂像可见，部分组织挤压变形。免疫组化：CK（-），CD20（+），CD79α（+），CD3、CD5T细胞（+），CD21（-），CyclinD1（-），Bcl-2（-），Bcl-6（+），CD10（-），MuM1（+），Ki-67约70%（+），C-myc约40%（+），结合免疫组化结果，符合侵袭性B细胞源性淋巴瘤，考虑为弥漫大B细胞淋巴瘤可能性大（非生发中心型，non-GCB型），尚需除外高级别B细胞性淋巴瘤，建议进一步行基因检测。

病理图片

讨论

结直肠淋巴瘤起源于淋巴网状组织，包括原发于结直肠的结外型淋巴瘤和继发性淋巴瘤，前者多位于回盲部，后者以直肠、乙状结肠为主。原发性直肠淋巴瘤很罕见，尽管直肠是继胃和小肠之后第三常见的原发性胃肠道淋巴瘤。本病的临床症状与其他恶性结直肠肿瘤相似，主要表现为腹痛、腹泻、粪便性状改变、血便、黏液便等，但以腹泻发生较多，由于无特征性表现，可能会误诊为炎症性肠病、溃疡性结肠炎等良性疾病。手术治疗非常关键，如果能施行完全根治性切除手术的患者预后较好。

胃肠道淋巴瘤多呈非灶性生长，病变首先发生在胃肠道黏膜下的淋巴组织，在黏膜下沿管壁浸润生长。病变早期病变多局限于黏膜层和黏膜下层，进展期则浸润固有肌层，甚至肠壁全层。影像检查表现：结直肠淋巴瘤多为肿块型，肠壁呈偏心性或肿块样增厚。肠道淋巴瘤较少侵犯周围脂肪，肠管周围间隙多清晰。由于肠道淋巴瘤不引起促结缔组织生长反应，因此肠管柔软，多无肠道器质性狭窄。

经直肠超声具有较高的分辨率，可以清楚显示肠壁的5层结构，可以清楚显示肠壁的黏膜及黏膜下层的病变，因此对于早期局限于直肠黏膜及黏膜下层直肠淋巴瘤，经直肠超声也具有较高的敏感性。当性质难以判断时还可在超声引导下进行穿刺活检以明确诊断。

因此，对于直肠黏膜及黏膜下层的占位性病变，需警惕直肠淋巴瘤可能，需要从临床、病变特点上与直肠其他占位性病变鉴别，必要时可以行超声引导下穿刺活检来帮助明确诊断。

直肠神经内分泌肿瘤：直肠神经内分泌肿瘤多位于距肛缘4～7cm处，肿瘤直径多在0.5～1cm，大于2cm者较少见。肿瘤体积较小时多表现为位于黏膜下层的低回声实性结节，呈圆形或类圆形，内部回声均匀边界清，直肠肌层回声连续完整；肿瘤体积较大时，黏膜下层高回声中断，与肌层延续，肠周系膜可见肿大淋巴结回声。CDFI：肿物内部血流信号较丰富。

直肠息肉：多表现为等回声或者稍高回声，主要位于黏膜层，边界清，内回声较均匀，突向肠腔内，黏膜下层连续性好。

直肠癌：肿瘤体积较大，突入肠腔，表面不光滑，可见溃疡凹陷，基底较宽，向肠壁深层浸润性生长。

直肠间质瘤：声像图上表现为位于肠壁肌层或黏膜肌层的肿块，圆形或椭圆形，向肠腔内或者肠壁外凸起，直肠黏膜层多连续完整。

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