反复不规律发热,血涂片里见端倪

向立化、文晨、金晶

医院检验科

审阅：医院检验科-谢卫民主任

前言

白血病是造血系统的恶性疾病，是近年来儿童中最常见的恶性肿瘤，临床表现为发热、贫血、出血等特点，但对于白血病早期，症状和血象不典型，容易导致白血病漏诊、误诊。因此及早发现对于患者的治愈和延长生命有着重要价值。

案例经过

下午临近交接班的时候，窗口来了一个扎手指做血常规的小朋友，近期正值流感高发季节，比平时多了一份繁忙，以为就是普通感冒，经过检验，血常规结果基本正常，准备审核时发现散点图稍有异常，结果如下。

案例分析

提高了警惕，涂片镜检后，发现个别不典型幼稚细胞，猜想难道是血液系统疾病？为了防止误导临床诊断，先后推了6张血涂片，并叫来同事确认，最后白细胞手工分类6%幼稚细胞。

图1血涂片瑞氏染色x

图2血涂片瑞氏染色x

图3血涂片瑞氏染色x可见Auer小体

此类细胞胞核较大，圆形或类圆形，染色质疏松，呈细颗粒状，可见数个大小不等的核仁，胞质量少，呈蓝色或深蓝色，绕于核周，有些近核处浆色较淡，且部分可见Auer小体。

图4白细胞手工分类结果

同时查看该患儿病史资料如下：

患者男，3岁，发热2天，间断腹痛，伴干呕，排便后当天腹痛消失，第二天再次出现腹痛，腹部彩超提示肠系膜多发淋巴结可见，去年11月患手足口，医院住院治疗，未发现血象异常。

患儿父母在窗口焦急等待，带着疑问，询问患儿情况，患儿父母提供了一个重要的信息，小孩反复不规律发热，先医院，病情反复，又入住了刚装修不久的新房。进一步佐证了自己的判断，于是建议她去找医生做进一步诊断治疗。

遗憾的是病人并未在我院进行后续治疗，无法提供后续资料，最后随访得知，该患儿目前在天津接受治疗，基因学诊断AML-ETO阳性，MDS相关基因阴性，确诊为急性髓系白血病，伴成熟型（M2b型）。

病例延伸急性髓系白血病，伴成熟型（M2b）

其特异性异常标志为t（8；21）（q22；q22）染色体易位，（AML1/ETO）基因重排。是一种表现为中性粒细胞伴有成熟分化的AML，曾称为亚急性粒细胞白血病，多见于年轻人，治疗效果较好，缓解期长，完全缓解率高。

临床表现

呈亚急性的经过，大多数起病缓慢，以贫血为首发症状，少数患者以发热起病。出血发生率较低，程度也较轻，以皮肤瘀点及鼻出血为主，感染常见于皮肤疖肿。

实验室检查

血象：多数呈全血细胞减少，少数白细胞增高，分类可见各阶段幼粒细胞及异常中幼粒细胞，嗜酸、嗜碱性粒细胞亦可增多。随着病情的进展或恶化，多数白细胞常增高。

骨髓象：骨髓增生明显活跃或增生活跃，原粒细胞及早幼粒细胞明显增多（但不一定大于30%），以异常中幼粒细胞为主≥30%（NEC）。

细胞化学染色：①POX及SBB染色呈阳性或强阳性②AS-D-NCE染色阳性③α-NAE阴性④NAP染色及活性减低。

免疫学检查：HLA-DR、cMPO、CD13、CD33和CD，其中CD33、CD13阳性率减低，表达更成熟的髓系抗原CD15和CD11b阳性率增高。

遗传和分子生物学检验：t（8；21）（q22；q22）染色体易位是M2b的一种常见特异性染色体重排，检出率高达90%，其最大特点是常伴有性染色体丢失，也伴有其他核型异常，如-9、-15、-18等。t（8；21）染色体易位导致AML1基因重排，形成AML1/ETO融合基因。

诊断

1.符合急性白血病诊断标准。

2.骨髓粒系明显增生，原粒细胞、早幼粒细胞明显增多，异常中性中幼粒细胞≥30%（NEC）。

3.t（8；21）（q22；q22）或AML1基因重排可作为诊断本病的分子诊断。

总结

该病例初诊时，血象基本正常，如果不细心观察散点图，极易导致漏诊、误诊。耽误病人的最佳诊疗时间，在平常工作中，多个“心眼”，审核实验室结果时，应全面观察各项参数，或许会有不一样的发现。

严格遵守复检规则，不要为了复检而复检。

医院检验科谢卫民主任建议

早期白血病临床症状不典型，与一些常见疾病临床症状相似，易导致漏诊、误诊、误治，因此平时家长因注意观察孩子症状变化，当发现以下异常时，应及早就医。

1.反复发烧

一般感冒发烧，持续时间短，如果不明原因发烧持续时间长，反复不规则发热超过2周，特别经抗病毒、抗感染治疗无效。

2.贫血

常见的早期症状，可进行性加重，脸色苍白、疲倦乏力、食欲减退。

3.出血

主要表现为鼻黏膜、口腔、牙龈出血，皮肤瘀斑等。

4.肝、脾、淋巴结肿大

肝、脾、淋巴结肿大，长期不消。

5.疼痛

不规则的头疼、腹疼、肌肉、关节疼等。

临床研究表明大多数白血病与以下因素相关：病毒、化学、电离辐射、遗传因素相关。其中装修甲醛污染已成为诱发儿童白血病主要因素，因此房子装修时，应选择对人体无害材料，充分通风后再入住，有条件者可以进行室内甲醛检测。

参考文献

[1]张婷、王娟.门诊血常规检出血液病15例分析.医学检验.20(4)

[2]候振江,尹利华,唐吉斌.血液学检验技术.武汉：华中科技大学出版社，

[3]许文荣,王建中.临床血液学检验（第五版）.北京：人民卫生出版社，

[4]尚红,王毓三,申子瑜.全国临检操作规程.4版.北京：人民卫生出版社，

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