糖尿病足的截肢治疗二

2021-4-24 来源:不详 浏览次数:

作为糖尿病足的“终极”治疗手段,全世界每年有超过万例的糖尿病足患者接受截肢治疗。

近年来随着糖尿病足相关理论和治疗技术的不断发展,截肢率较以往有所下降。根据糖尿病足的治疗原则,保证生命安全是第一位,当下肢感染或坏疽无法有效控制,截肢便成为糖尿病足患者无法避免的选择。

对于不同的病人,医生应合理地选择截肢的时机和截肢的平面,保障生命安全的同时,也会给病人带来更好的生活质量。

关键词:糖尿病足,截肢,手术

上一篇文章探讨了糖尿病足截肢的概论、适应征、术前计划和截肢平面的选择(点击阅读),本文将继续介绍截肢手术的注意事项。

手术处理1.麻醉在糖尿病患者使用全身麻醉较普通人风险更高,因此建议选择局部麻醉。改良的踝部阻滞麻醉可作为大部分小截肢手术的常规麻醉方式;而对于大截肢手术,坐骨神经、股神经阻滞麻醉,硬膜外麻醉均可应用。2.止血带的应用糖尿病足患者均存在不同程度的周围动脉病变,使用止血带增加组织缺血风险,因此不建议使用。3.组织的处理皮瓣保留血供丰富的组织,如膝下截肢时保留胫骨后侧软组织。足部因步行需求,足部截肢时多保留跖侧皮瓣。踇趾截肢时多保留内侧皮瓣,小趾截肢时多保留外侧皮瓣。肌肉足部肌肉建议在截骨平面以远2cm切断。神经神经干向远端拉出,近端以0.5%普鲁卡因注射后用锋利刀片切断。血管血管应予以结扎,大截肢时动脉建议双层结扎。骨和软骨骨的截断面需高于软组织。断面应用骨凿磨平,可能机械压迫软组织的骨面应磨成钝圆。经关节截肢时,应去除近端的关节软骨。截肢的并发症和处理1.残端肿胀术后残端会出现反应性肿胀,但肿胀持续加重,需考虑以下原因:软组织及其毛细血管、淋巴管损伤可引起局部渗出和循环障碍,导致软组织肿胀。术中血管、肌肉处理不当,导致术后出血渗血。假肢匹配不良导致行走过程中出现组织的磨损或由于“打气”现象,产生负压,导致肿胀。为预防残端肿胀,应注意以下几点:术前应正确判断截肢平面,合理设计手术切口。术中应合理操作,规范止血,并放置引流管。术后应加压包扎止血,并早期康复锻炼,同时应用物理疗法消肿。使用匹配的假肢。2.感染和坏死糖尿病足截肢术后容易并发感染,皮肤血液循环障碍、周围神经病变、骨端和假肢的机械压迫均可导致皮肤坏死,形成溃疡,继发感染,甚至引起骨髓炎。为了预防感染和坏死,应注意:术前合理选择截肢平面是预防皮肤坏死的重要条件。术中对容易造成机械压迫的骨端应予磨成圆钝。术后如有积液应及时抽出,并使用抗生素预防感染。此外,围手术期血糖、血压、营养状况应调节至合适状态,为创口愈合提供有利条件。术后坏死已经发生,应及早判断是局部组织缺血还是截肢平面过低,前者可以通过换药、清创、皮瓣转移治疗,后者需近端平面再截肢治疗。3.残端骨刺截肢后残端骨刺的发生率60%~70%,可能与术中骨膜残留过多、未彻底清除骨组织、术后血肿机化等因素有关。术中合理处理骨端、清除碎骨、及时止血、固定骨膜和肌肉组织防止死腔形成是预防残端骨刺的最佳手段。4.残端疼痛局部炎症、组织疤痕粘连、血供差、神经瘤形成和骨端和假肢的机械压迫均会造成残端疼痛。及时判断疼痛产生原因,对因治疗是处理残端疼痛的关键。对神经瘤引起的疼痛,可以通过手术切除神经瘤解决。5.幻肢痛截肢术后的患者几乎都存在患肢远端仍然存在幻觉,有些患者甚至感觉自己可以活动幻肢并感受外界对幻肢的刺激,这种现象称为幻肢觉,常于术后1年半左右消失。少数患者会感觉到幻肢出现难以忍受的锐痛,称为幻肢痛,感觉如针刺样、刀割样或灼烧样,持续存在,夜间加重,普通治疗常无效。幻肢痛的原因目前仍不明确,可能与周围神经刺激、脊髓刺激、心理因素有关。术中合理处理残端,术后及时预防残端肿胀,减轻残端疼痛对大脑的刺激;早期开展康复锻炼,改善患者心理状态;同时辅以药物治疗、超声波、心理治疗等。—待续—声明:为了进行专业信息的传递和交流,本文仅对文献图文资料进行导读和观点呈现,感兴趣的读者可自行下载阅读。同时本文明确注明原文来源和作者,不希望被引用的机构或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。点击文末左下角「阅读原文」,下载安装「医笙」app,欢迎参与学习与交流!预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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