只有做好这一点,肿瘤治疗才能事半功倍

两年多以前的某天，去会诊一个病人。

这个病人病情比较复杂：女性患者，43岁，在大半年前就因为腹痛，医院检查发现腹膜后占位，因为肿瘤比较大而且位置不好，手术风险太大，先后在郑大医院外科就诊，均无法手术，医院治疗。医院保守治疗一段时间后疼痛加剧，难以忍受，不得已又医院普外科，看能不能再做最后一搏。普外科看了后，给出了和郑大医院专家一样的意见：病情复杂，无法手术。由于病人疼痛剧烈，建议转我科给予行止痛支持治疗。

我看了看病人，确实比较复杂：肿瘤包绕着腹主动脉周围的重要血管和脏器，手术已经无法进行。而且由于巨大占位，病人腹痛和腰背部疼痛剧烈，疼痛评分7-8分，晚上基本上没有睡过觉，也吃不进什么东西，打一支吗啡，疼痛只能缓解一个多小时。由于长期的疼痛折磨和肿瘤影响，病人的体质越来越差，原本98斤的体重，现在只剩下72斤。PS评分4分。由于体力状况分级太低，只有4分，化疗也无法进行（一般PS评分不大于2分才有化疗机会）。病人剧烈疼痛，一天到晚只能在床上弓着腰蜷着背，而且不能长久保持一个姿势，别说放疗，就是CT引导下活检取病理，都无法进行。

体力状况(PerformanceStatus,PS)分析标准（5分法）

分级

体力状况

0

正常活动

1

症状轻，生活自在，能从事轻体力活动

2

能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%

3

肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理

4

病重卧床不起

5

死亡

简单说，就是手术复杂没法做，体质太差不能化疗，摆不了体位也不能放疗，由于肿瘤进展和疼痛折磨，预期病人生存期只有一个月左右时间，看似已经走到了绝路，只能进行姑息止痛治疗，然后回家等死了。

然而，我仔细分析了病情，还是从中发现了一些机会：病人体质差是事实，手术无法进行也是事实，但她还比较年轻，心肝肾状况还是不错的，而且目前的影像学提示肿瘤只是在腹膜后侵袭，并没有发生远处转移。之所以体质差，PS评分低，主要是疼痛折磨导致的，如果我们控制住了疼痛，让病人能够进行穿刺明确了病理，同时通过支持康复治疗，让病人体质恢复，不是还有进一步放化疗控制病情，从而获得长期生存的机会吗？

止痛是我们的拿手好戏：首先，在给病人进行营养支持的同时，我采用了自控镇痛的方式，让病人的疼痛立即得到了良好控制，不但能够在无痛状况下休息和睡眠，而且终于能够在俯卧位下进行CT引导下活检，大半年来第一次取得了病理：腹膜后腺癌，原发灶不明。

然而，自控镇痛对病人来说终究不是长久之计。由于癌性腹痛属于阿片药物反应欠佳的疼痛，病人一天需要十几支吗啡才能够控制疼痛，而且还出现了便秘的副作用，依然不能下床活动，只能在床上侧卧休息。

于是，我采取了镇痛治疗的第二步：腹腔神经丛毁损。这是控制胰腺癌、胆管癌、胃肠道肿瘤以及腹膜后占位等导致癌性腹痛最好的止痛方式，在CT引导下，只通过两根和针灸针差不多粗细的穿刺针注药，破坏腹腔神经丛，创伤小，安全性高，而且止痛效果好，同时如果条件合适的话还可以起到杀灭肿瘤的作用。通过腹腔神经丛毁损后，奇迹出现了：患者疼痛明显缓解，每天不再应用十几支吗啡，只应用20mg奥施康定就可以控制疼痛了。不但如此，病人由于腹痛消失，不再蜷腰弓背在床上躺着了，可以自由下床活动，吃饭也基本恢复正常了。用病人的话说就是“大半年来，终于像个正常人一样了”！随后的PET-CT显示：1、肿瘤没有其他地方的远处转移；2、腹膜后占位在行腹腔神经丛毁损后，大部分已经失去了活性，只剩下周边的部分代谢活跃。

（术后PETCT显示肿瘤中央活性基本消失，仅周围部分有活性。如箭头所示）

由于疼痛消失，病人胃肠道功能明显恢复，恶心呕吐症状也基本消失，病人身体在我们科的康复及营养支持治疗下，得到逐渐恢复：体重由原来的72斤恢复到90斤，PS评分由4分变为1分，耐受放化疗都没有问题了。经放疗科和肿瘤内科会诊，制定了先行肿瘤局部放疗，然后再进行化疗的治疗方案。患者治疗方案顺利完成。

经过随访，原来预期生存时间只有一个月的她，在这两年多的时间里，情况基本稳定，除了定期需要复查和继续治疗外，没有疼痛困扰，没有生活质量的减低，后续治疗也没有受到任何影响。

很多病友一旦得了肿瘤，就急急忙忙地去手术、化疗或放疗，完全不顾虑自己的身体条件。医生建议调整一下体力状况，病友以及家属还意见重重，以为耽误了自己的肿瘤治疗。殊不知，肿瘤患者往往是老年人居多，本身体力状况就不佳，再加上有一些肿瘤容易合并许多症状，比如肺癌容易合并肺部感染，胰腺癌容易合并疼痛，消化道肿瘤容易合并营养不良和胸腹水，如果不预先把这些情况纠正好，那么就可能没有办法耐受进一步治疗，即使能治疗，主治医生也怕身体承受不了，只能减少肿瘤治疗药物用量。那样的话，肿瘤治疗效果还会好吗？

所谓“磨刀不误砍柴工”，肿瘤治疗其实也是如此。只有先把身体状况调理好（一般体力状况0-1分最好），没有恶心呕吐、没有疼痛、没有感染、没有胸腹水、没有营养不良、没有电解质紊乱，为肿瘤治疗提供最佳保障后，再进行肿瘤治疗，这样才能达到事半功倍的效果。这，就是肿瘤康复与姑息治疗的意义所在。

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作者简介：谢广伦，医学博士，副主任医师，副教授，医院疼痛康复与姑息医学科副主任兼支部书记。学术兼职：中国医师协会疼痛诊疗专业委员会委员；中华医学会疼痛学分会癌痛学组委员，CSCO肿瘤支持与康复专家委员会委员，河南省生命关怀协会疼痛康复委员会主任委员，河南省医师协会疼痛医师分会副会长，河南省医学会疼痛学分会常委兼癌痛学组副组长。

专业擅长：难治性疼痛（如癌痛、神经痛和术后慢性疼痛）、肿瘤康复与肿瘤姑息支持治疗。

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