妊娠早期水囊状淋巴管瘤胎儿的结局分析及其
2019-12-17 来源：不详 浏览次数：次选自：中华妇产科杂志年10月第53卷第10期
作者：王清王欣
目的分析颈部透明层（NT）增厚胎儿中，影响水囊状淋巴管瘤（CH）胎儿预后的相关因素。
方法收集年1月至年12月于首都医科医院因孕11周～13周+6超声检查提示NT≥3.0mm、接受侵入性产前诊断的胎儿例，将资料完整、定期产前检查随访的例（75.9%）单胎胎儿纳入研究。根据胎儿是否存在CH，分为CH组40例（24.4%）和单纯NT增厚组例（75.6%），比较两组胎儿发生染色体核型异常、重要器官结构畸形、不良妊娠结局的情况。采用logistic回归分析，分析CH是否分隔、NT值对CH胎儿的染色体核型、重要器官结构和妊娠结局的影响。
结果（1）CH组与单纯NT增厚组胎儿染色体核型异常[分别为55.0%（22/40）、29.0%（36/）]、重要器官结构畸形[分别为45.0%（18/40）、25.8%（32/）]、不良妊娠结局[分别为92.5%（37/40）、50.8%（63/）]的发生率，分别比较，差异均有统计学意义（P均0.05）。（2）CH组胎儿的NT值明显大于单纯NT增厚组（中位数分别为8.32、5.06mm，P0.01）。（3）logistic回归分析发现，NT值是影响CH胎儿预后的重要风险因素，NT值每增加1.0mm胎儿染色体核型异常、重要器官结构畸形及不良妊娠结局的发生风险分别增加1.、1.、1.倍（P均0.05）；而CH是否存在分隔，不增加胎儿染色体核型异常、重要器官结构畸形、不良妊娠结局的风险（P均0.05）。
结论妊娠早期颈部CH胎儿预后不佳，NT值严重增厚是影响CH胎儿不良预后的重要因素；而CH分隔的出现，并不增加不良妊娠结局的风险。
讨论
妊娠早期能发现的胎儿异常不多，而胎儿NT增厚、CH是妊娠早期11～13周就能够发现的且最重要的两种超声异常[5，7-8]。目前对这两种胎儿超声异常之间存在怎样的联系，及其临床意义尚不十分清楚。本研究通过在NT增厚胎儿中，比较单纯NT增厚者与同时伴有CH者的妊娠结局，以分析NT值与妊娠早期CH胎儿不良妊娠结局的关系。
一、NT增厚、CH诊断的标准选择依据
对于NT增厚的界值，可以单一的界值如2.5mm或3.0mm为标准，也可以中位数的倍数或以第99百分位数、第95百分位数为界值。由于单一界值较方便使用，且NT3.0mm时，检出胎儿染色体异常的敏感度较高[5，9]，本研究将NT3.0mm的胎儿诊断为NT增厚。
20世纪90年代以来，对CH的诊断一直存在争议，缺乏统一标准，检查者多凭借经验判断。Kharrat等[10]认为，CH应定义为不伴分隔的双侧颈部淋巴囊肿。而部分研究者以囊肿范围是否延伸到胎儿整个背部,作为判断CH的诊断标准，根据超声影像是否存在分隔，再将CH分为分隔型CH和无分隔型CH两种类型[6]。由于超声影像难以区分无分隔型的颈部CH与NT严重增厚，年，美国15家产前诊断中心发表了颈部CH诊断的标准推荐，认为颈部CH专指有分隔型的，无分隔型的皮下积液定义为单纯NT增厚[6]。此标准为大多数研究中心所采用，本研究也是依据此标准进行诊断。
二、NT、CH的发生机制及病理生理比较
孕5周末，胚胎淋巴系统从颈部、腹股沟区及腹后腔的6个原始淋巴囊开始发育。正常胚胎发育过程中，颈部淋巴管与颈静脉窦在孕10～14周相通，在颈部淋巴管与颈静脉窦相通之前，少量淋巴液积聚在颈部，出现短暂回流障碍，形成暂时性的NT增厚[11]。当胎儿染色体异常或发育异常时，可导致颈部淋巴管与颈部静脉窦相通延迟，使颈部淋巴回流障碍，积聚在颈部，NT值明显增厚。当严重的淋巴循环障碍或运输组织液至静脉系统的网状淋巴管先天性畸形时，可发展为CH，其特点是胎儿头颈后部，也可为腋下、肢体等部位出现淋巴管进行性极度增大的囊性包块[11]。由此可见，NT值明显增厚与CH的发生具有相似的病理生理机制。
三、NT增厚胎儿发生染色体核型异常、结构畸形、不良妊娠结局的情况
本研究中，两组NT值增厚胎儿发生的染色体核型异常，主要为染色体非整倍体异常。与单纯NT增厚组胎儿比较，CH组胎儿染色体异常的发生率更高。CH组胎儿的染色体异常种类多为45，X，其次为21三体及18三体；而单纯NT增厚组胎儿染色体异常的种类主要为21三体，其次为18三体、45，X。既往文献报道，当NT值增厚胎儿的NT≥8.0mm时，45，X的发生概率增加[10]。本研究中，CH组胎儿的45，X者的比例较高，可能与NT值严重增厚胎儿较多有关。
CH组与单纯NT增厚组胎儿的重要器官结构畸形种类相似，但CH组胎儿的发生率明显增高；同时，胎儿水肿、胸腔积液的发生率均高于单纯NT增厚组胎儿（P均0.05）。严重进展的水肿可影响胎儿预后；即使染色体核型正常、无结构畸形的胎儿，也可因为非免疫性水肿，增加其心肺负荷导致心力衰竭，发生胎儿宫内死亡、停止发育或羊水过多而导致早产。本研究中，两组胎儿中未发现染色体及结构异常的15例单纯水肿胎儿，其中7例发生停止发育，1例羊水过多造成早产。
本研究中，CH组胎儿的不良妊娠结局明显高于单纯NT增厚组，仅3例（7.5%）为活产的健康新生儿；3例活产胎儿中的2例，CH逐渐变小，分别于孕20、22周完全消退，足月顺利分娩，出生后未合并其他畸形；另1例胎儿的CH未见明显消退，出生后行局部手术切除，随访3个月无复发。既往关于影响CH胎儿存活的形态学因素的研究较少，现有文献认为，自然消退的胎儿预后相对好[12]，非分隔型比分隔型CH胎儿的预后好。
大量研究显示，NT的增厚程度与胎儿不良预后的风险呈正比[5]。而本研究发现，CH组和单纯NT增厚组胎儿一样随着NT值的增加，其不良妊娠结局的发生率也增高，活产率降低。尽管CH组胎儿发生不良妊娠结局的风险，较单纯NT增厚组胎儿更高，但本研究发现，CH组NT值严重增厚胎儿所占的比例也较大。在相同NT值范围的亚组中，CH组与单纯NT增厚组胎儿的染色体核型异常、结构畸形及不良妊娠结局均无差异。从胚胎发育的角度，NT、CH的发生具有相似的病理生理基础，只是程度不同。那么NT严重增厚，是否也是影响妊娠早期颈部CH胎儿不良妊娠结局的关键因素？
本研究进一步对可能影响CH胎儿染色体核型、结构畸形和妊娠结局的相关因素，如NT值、CH是否分隔、母亲年龄进行logistic回归分析发现，除了母亲年龄是预期的共同认为的风险因素外，NT值为胎儿染色体异常核型、结构畸形和不良妊娠结局发生的高风险因素；而CH是否分隔并不增加胎儿不良预后的风险。因此，NT值不仅是影响NT增厚胎儿预后的重要因素，同样也是影响CH胎儿预后的关键因素。
综上所述，无论是单纯NT增厚还是CH胎儿，NT值与胎儿的染色体核型异常、结构畸形、不良妊娠结局都密切相关，但要达成此识，还需更大样本量的研究和出生后的长期随访，才能得出更可靠的结论。
—END—参考文献：略
本文编辑：江琪琪
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