王曙光案例多专家会诊分析肺癌术后复发

患者信息：

患者徐先生，56岁，黑龙江人，公务员，不抽烟，偶尔喝酒，父亲肺癌。

术前影像学信息：

年10月怀疑肺癌，PET-CT显示右肺中叶结节FDG代谢轻度异常增高最大和平均SUV为1.2和0.2，延迟显像示代谢程度呈升高趋势，最大和平均值为3.8和1.3.腹膜后肠系膜根部可见多枚FDG代谢轻度异常增高淋巴结，最大和平均SUV为2.0和1.1，延迟后最大和平均SUV为1.3和0.8.结节2.4cm*2.2cm*1.7cm，边缘不光滑，可见长短毛刺。因右肺中叶内侧段胸膜下结节状FDG代谢轻度增高软组织密度病灶，腹膜后肠系膜根部多枚FDG代谢轻度异常增高淋巴结，由于缺乏既往影像资料对比，检查结论有一定局限性，综合考虑为（1）特殊感染性病变（结核）可能性大，（2）不典型肺癌伴淋巴结转移不能除外，建议对右肺病变穿刺活检进一步明确诊断；躯体其余部位未见典型恶性肿瘤样高代谢病灶。

胸腹部增强CT发现右肺中叶结节，考虑肺癌；纵隔多发小淋巴结，大者短径0.7cm；肝脏低密度小结节约0.4cm；腹腔肠系膜、腹腔后多发肿大淋巴结，呈融合趋势，包绕肠系膜血管，可测量最大短径约1.3cm。

王曙光点评：该患者PET-CT报告诊断欠妥，第一考虑应该是肺癌不排除结核。因右肺中叶结节FDG代谢轻度异常增高最大和平均SUV为1.2和0.2，延迟显像示代谢程度呈升高趋势，最大和平均值为3.8和1.3.腹膜后肠系膜根部在做PET-CT的过程中注射的造影剂是肿瘤很爱吸收的物质，SUV越高，证明吸收的造影剂越多。第一次显像SUV不高，所以做了延迟，延迟后升高应该高度怀疑肺癌，而且形态不好：边缘不光滑，可见长短毛刺，恶性肿瘤往往是疯狂的猛长，所以周边一般不会光滑，会有毛刺，另外病变结节2公分多。所以打报告的时候我觉得顺序有问题。好在报告上写了建议穿刺活检进一步明确诊断。在PET-CT中肠系膜SUV轻度升高且延迟后降低，可以考虑非转移灶。但是在腹部CT中，腹腔肠系膜、腹腔后多发肿大淋巴结可测量最短径1.3cm可以考虑转移灶，因为超过1cm了。SUV低可以解释为转移灶不活跃。如果我是主治医生，那么我会建议对腹膜1.3公分的淋巴结做穿刺。

手术与病理：

患者行肺叶切除术，右肺、中叶内侧端+淋巴结清扫术。术后病理为肺中-低分化腺癌，呈腺泡型，乳头型及微乳头型，肿瘤大小2.9*2.8*1.5cm，临近但未累及脏层胸膜，未累及叶、段支气管。淋巴结阴性。病理分期为pT1bN0.基因检测发现EGFR-LR突变。

术后未作放化疗，3个月后第一次复查，颈部多发小淋巴结，大者短径约0.7cm，王曙光点评可考虑炎症（除非运气不好，处于刚刚转移期）。肠系膜、腹膜后多发肿大淋巴结不变，仍旧最大短径1.3cm。同时超声显示该区域多发低回声结节，大者约1.0*2.0cm，界清，内回声均匀。超声科诊断为炎症，我认为不妥。第二次复查，纵隔多发小淋巴结，大者短径约0.7cm，与前相仿。王曙光点评：确定炎症。腹腔肠系膜、腹膜后多发肿大淋巴结仍旧照常1.3cm。开始动摇之前怀疑是转移灶了，因为一直不变化，我有点吃不准。但是我觉得穿刺搞清楚是必要的，如果病理确定是转移灶，那么上化疗是必须的。但是医生选择再观察。第三次复查与第二次一样结果。第四次复查即年5月29日发现纵隔（2R、4R/L区）淋巴结，较前增大，现大者短径约1.1cm。考虑转移性大。王曙光点评：同意考虑转移性大，最好做支气管镜穿刺。年6月15日PET-CT显示纵隔（2R、3P、4R区）多发淋巴结，伴代谢增高，最大SUV为9.3.首先考虑转移。肠系膜区、腹膜后脂肪间隙密度增高，伴多发淋巴结，部分代谢增高，部分较前增大，不排除肠脂膜炎或惰性淋巴瘤。王曙光点评：我更侵向于转移灶。理由，纵隔淋巴结转移复发已经很明确，就差行穿刺病理了。该区域同纵隔淋巴结同时增大，非常有可能就是一个转移灶，只是一个惰性转移灶。当初术后不化疗应该是错误的。但是我们此刻还是有机会活检。如果我是主治医生，我会建议纵隔淋巴结和肠系膜淋巴结活检。如果只是纵隔略转移，我建议对纵隔立体定向放疗。如果此刻的肠系膜淋巴结转移，考虑靶向还是化疗是我的疑问。患者求助于石远凯教授（中国医医院副院长、教授、主任医师、博士生导师），石教授建议吉非替尼。我认为有点不够谨慎了，应该怀疑转移灶的地方进一步病理明确。患者吃吉非替尼20多天后求助美国MD医院张建军医生。医生建议明确病理，在得知已经在吃靶向药物后表示只能继续吃，纵隔做放疗。

患者吃靶向药2个医院医护人员认识本人，全权委托本人负责诊疗。本人拿着影像学光盘找到好友医院副主任医师张勇鉴别（张勇，博士，师从著名肺癌专家白春学教授，擅长早期肺癌与肺结节良恶性的影像学鉴别）。张勇主任前后对比了不同的影像学光盘，确定复发。告知继续吉非替尼治疗，纵隔可以做放疗，定期复查。年8月31日靶向治疗后的第一次复查，胸部CT显示纵隔淋巴结缩小到0.5公分，肠系膜、腹膜后多发肿大淋巴结部分较前缩小，部分同前相仿，现最大短径约1.0cm。左下颈低回声结节，大小约0.8*0.6cm，边界清，内见少许血流信号，超声提示需警惕转移。王曙光点评：不太可能转移，一方面已经服用靶向药物，另一方面淋巴结不超过1cm且形态良好。9月17日来上海与我碰头，检查后情况良好。张勇副主任再三对比光盘后认为不错，继续可吃靶向药物，纵隔淋巴结也可以去放疗掉，但是0.5cm大小定位有困难。患者的求医欲望非常强烈，希望进一步找其他专家也看看。我推荐了医院苏春霞教授（副教授、副主任医师、博士生导师、病区主任、肺癌中青年专家、肺癌界新星）和周彩存教授（教授、主任医师、博士生导师、科主任、国内肺癌治疗权威）。我前一天通过







































白癜风品牌医院
北京看白癜风疗效好医院