腹膜后淋巴瘤CT诊断
2018-11-14 来源：不详 浏览次数：次常德飞鱼
病例1
1.病史：女性患者，37岁，因腹胀1月，加重1周入院，无发热、疼痛、便秘、血便，无体重减轻。腹部彩超检查示「腹部占位，腹水」。
2.相关检查
淋巴结：颈部淋巴结、腋下淋巴结肿大；触诊：腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，腹部触及包块。
CT平扫：
图1
图2
图1～2：CT示腹膜后可见不规则软组织密度影，肠系膜周围及双侧腹股沟可见肿大淋巴结
CT增强：
图3
图4
图3～4CT增强动脉期显示腹膜后软组织轻度强化，包绕邻近肠系膜上动脉、双肾血管及腹主动脉，即「血管包埋征」
图5
图6
图5～6CT增强静脉期显示腹膜后软组织轻度强化，包绕邻近肠系膜上静脉、双肾血管及下腔静脉
3.影像表现
脾脏增大，实质密度均等并均匀强化。腹膜后及腹腔内肠系膜周围可见多发团状软组织密度影，边界不清，密度不均，增强可见轻度强化，与胰腺分界不清，包绕邻近肠系膜上动静脉、双肾血管、腹主动脉；腹股沟内可见肿大淋巴结影。盆腔内可见积液影。
4.诊断结果
巨脾。腹膜后及腹腔内肠系膜周围占位灶，考虑淋巴瘤可能。腹股沟内淋巴结影肿大。盆腔积液。
骨髓穿刺结果：非霍奇金淋巴瘤
病例2
1.病史：患者女性，67岁，因反复腹痛2年，复发1周入院。40年前患肺结核和颈部淋巴结结核，未正规治疗。
2.相关检查
血常规WBC13×/L，HB97g/L，中性0.24，淋巴0.61；肝功ALB26g/L，总蛋白55g/L，白/球0.87；专科体检：双侧腋窝和腹股沟淋巴结肿大。
CT平扫：
图7
图8
图7～8CT平扫可见双侧腋窝、纵隔、腹膜后可见多发肿大淋巴结，腹膜后可见不规则软组织密度影。
CT增强：
图9
图10
图9～10CT增强动脉期腹膜后可见不规则软组织密度影，增强扫描可见轻度强化，且肿块包绕髂血管，形成「血管包埋征」，双侧腋窝、纵隔、腹膜后可见多发肿大淋巴结
图11
图11CT增强静脉期腹膜后可见不规则软组织密度影，增强扫描轻度强化，且肿块包绕髂血管。
3.影像表现
脾脏体积增大，实质密度均等并均匀强化。右侧下腹部腹膜后可见团块状软组织密度影，增强扫描边缘轻度强化，肿块包绕血管；腹膜后、双侧腋窝和纵隔可见多发肿大淋巴结影。
4.诊断结果
双侧腋窝、纵隔内及腹膜后多发淋巴结肿大。脾大。右侧下腹部腹膜后软组织占位，考虑淋巴瘤可能性大。
骨髓细胞超清晰度检查：增生性骨髓像，淋巴细胞明显增多，易见分类不明细胞；左腹股沟淋巴结活检：非霍杰金小B淋巴细胞淋巴瘤；骨髓流式细胞学：倾向于CLL/SLL。
小结：
腹膜后淋巴瘤影像表现
腹膜后淋巴瘤CT表现：单一或多发、巨大或肿大融合、类圆形或分叶状腹膜后肿块，绝大部分大于5.0cm，呈均匀密度肿块，并呈均匀强化，少数病灶密度不均匀，增强后呈环形或不均匀强化，多发淋巴结肿大融合可包埋肠系膜血管、腹主动脉及下腔静脉等，形成「血管包埋征」。大多合并脾肿大。
MRI表现T1WI示低于脂肪信号，高于肌肉信号，伴部分坏死区。
腹膜后淋巴瘤的诊断要点
1.影像主要表现为腹膜后病变。
2.可发生于儿童和青少年。发生于年轻患者的上述改变应想到淋巴瘤的可能。
3.实质性脏器受累常见，尤其是肝脾，常见结节、肿块和片状低密度区。50%伴有肝脾肿大，可提示诊断。腹膜间皮瘤诊断示很少伴有实质脏器的受累。
4.腹腔和腹膜后淋巴结肿大常见。这一点在和腹膜间皮瘤鉴别时有意义。后者几乎不会伴有腹腔和腹膜后淋巴结肿大。需要注意的是，其淋巴结内常见坏死。
5.腹膜淋巴瘤病常提示淋巴瘤的恶性程度高，最常见的病理类型为弥漫大B细胞淋巴瘤。
鉴别诊断
鉴别诊断主要包括结核、转移性肿瘤及巨淋巴结增生症等；与等密度脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维瘤、副神经节瘤易混淆，具体诊断需要经过病理活检。
我院病例（.2.14）
回顾总结：
淋巴瘤根据病理分为非何杰金氏病及何杰金氏病，常累及腹腔、腹膜后淋巴结。腹膜后淋巴瘤位于腹膜后组织间隙，夹在腹腔内脏器官及脊柱、肌肉之间，位置深，因而发现时已经较大，症状主要为腹痛、腰痛、发热、乏力、消瘦等。腹膜后淋巴瘤的CT表现主要为腹膜后淋巴结肿大，肿大淋巴结可融合成团块，推移、包埋血管，伴有周围组织器官受压征象。肿大淋巴结包埋腹主动脉，腹主动脉均向前移位，呈主动脉淹没征。由于淋巴瘤血供不丰富，因而CT增强扫描以轻、中度强化为主；淋巴瘤很少坏死，因此强化时常呈均匀性强化。淋巴瘤常累及全身，可伴有身体其它部位多个孤立淋巴结肿大或淋巴结融合成团块，以纵隔、腋下多见，也可浸袭肝脏、脾脏（平扫常呈圆形或不规则低密度影，增强扫描呈相对低密度），亦可累及肺和肾脏（表现为强化的软组织团块影）。
腹膜后淋巴瘤需与下列疾病相鉴别：
（1）腹膜后淋巴结结核：结核菌可通过消化道感染和血行播散途径累及腹膜后淋巴结，病灶周围轮廓常模糊，增强扫描常呈环状、多房强化，而淋巴瘤多为普遍均匀强化密度，更易累及腹主动脉周围淋巴结；
（2）腹膜后淋巴结转移：有原发肿瘤病史和原发肿瘤CT表现，CT表现为不连续的主动脉旁淋巴结肿块，而淋巴瘤对放疗较敏感；
（3）腹膜后纤维化：早期病理主要表现为非特异性炎症，晚期主要表现为纤维组织增生，CT表现为腹膜后肾门以下包绕腹主动脉及髂总动脉、下腔静脉、输尿管的软组织样病变，并非推移，腹主动脉及下腔静脉边缘可模糊，增强扫描动脉期轻、中度强化，门脉期持续强化；
（4）腹膜后平滑肌肉瘤：位于腹膜后较大肿块，病灶多囊变，增强后边缘环状延迟性强化，肿瘤与周围分界不清，易侵犯后腹膜血管，常与下腔静脉、主动脉交界不清。
结合腹膜后淋巴瘤CT表现特征，以及腹膜后淋巴瘤较易累及纵隔及腋下等部位淋巴结，肿大这一特征，一般区分腹膜后淋巴瘤与其它腹膜后肿瘤不很困难。
解剖复习：
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