链球菌和风湿的爱恨情仇掀起你的盖头来

原创郭根凯郭根凯公众频道

在多年的临床工作中，郭大夫遇到多例以发热、咽痛、关节痛、皮疹就诊的患者，这些患者临床上比较符合成人still病，但是按照成人still病的治疗不尽如人意，甚至有生命的危险，隐藏在这些患者背后的真正病因是感染，而且是链球菌的感染。郭大夫认为有必要将相关病例举例说明，前事不忘，后事之师。

病例A

男性，发热、一过性的皮肤红斑和关节痛，咽峡部短暂红色充血改变（门诊看到，住院后不明显），临床考虑链球菌感染，给予非甾体抗炎药及替考拉宁（针对G+球菌感染）病情恢复。

病例B

男性，左肩关节痛起病，继之发热、咽痛、多关节痛、皮疹，体检咽峡部充血，血常规、血沉、CRP、血清铁蛋白升高，非甾体抗炎药物效果不佳，临床考虑链球菌感染后反应性关节炎，给予得宝松肌注同时抗G+球菌治疗。

病例C

曾有反复的双小腿淋巴管炎，近期发热、肾病综合征范围的蛋白尿、肾小球源性血尿、全身多处红色皮疹，RF高滴度阳性、ASO阴性，临床考虑链球菌感染引起的变态反应综合征，糖皮质激素治疗后好转。

病例D

高热、咽痛、皮疹、关节痛，血象高、血沉，CRP升高、血清铁蛋白＞ng/ml，按照成人still病治疗无明显改善。

链球菌的直接感染造成急性炎症反应，同时链球菌的某些成分诱导自身免疫反应，产生组织器官的损害（关节痛，皮疹，蛋白尿，心脏炎，舞蹈症等）

下面为A群链球菌具有致病性的抗原成分及机制：

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M蛋白是链球菌细胞壁中的蛋白质组份，具有抗吞噬作用。M蛋白有抗原性，刺激机体产生型特异性抗体，与心肌、肾小球基底膜有共同抗原，与某些超敏反应性疾病发生有关。

1）风湿热由A族链球菌的多种型别引起，临床表现以关节炎、心脏炎为主。致病机理认为两种：一是第Ⅱ型变态反应，链球菌细壁多糖抗原和心肌瓣膜，关节组织糖蛋白有共同抗原性，胞壁蛋白抗原和心肌有共同抗原性。二是第Ⅲ型变态反应，可能是M蛋白的免疫复合物沉积于心瓣膜和关节滑液膜上造成。

2）急性肾小球肾炎多见于儿童和少年，大多数由A组链球菌“致肾炎菌株“引起。临床表现为蛋白尿、浮肿和高血压。也是一种变态反应性疾病。

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致热外毒素又称红疹毒素或猩红热毒素，是人类猩红热的主要致病物质，有抗原性，有A,B,C三个血清型。为外毒素，使病人产生红疹，并可以诱导TNF、INF-γ、IL的产生。

特别提醒：在遇到发热，咽痛，关节痛，皮疹的患者时：

1.首先要仔细查体，鉴别有无感染的病灶；

2.其次在诊断成人still病的时候一定要慎重，尤其临床和实验室检查与典型的成人still病有差别，对糖皮质激素治疗达不到预期疗效，甚至加重的时候更要当心诊断和治疗的正确性。

3.对此类患者临床思维不能一叶障目，不见泰山。

原标题：《链球菌和风湿的爱恨情仇—掀起你的盖头来》