综述丨膀胱癌盆腔淋巴结清扫的研究进展

今天和大家分享的是医院泌尿外科王飞发表在《中国医学科学院学报》的综述《膀胱癌盆腔淋巴结清扫的研究进展》?

零丨全文摘要

膀胱癌的发病率居高不下，是威胁全世界人类生命的主要肿瘤之一，其在西方国家发病率较高，在我国的发病也逐年增长，根治性膀胱全切术联合盆腔淋巴结清扫（PLND）是治疗膀胱癌的标准治疗术式，但PLND的最佳清扫范围仍是争论的热点问题，相关的淋巴结因素的预后意义也说法不一，本文通过回顾相关文献，对PLND相关研究进行综述?

一丨概况

膀胱癌是全球第九大最常见的癌症，其在南欧?西欧和北美等地某些国家的男性中发病率最高，威胁着全球人类的生命?全球每年的新发病例约90万例，因膀胱癌致死的患者每年约25万人?在我国，膀胱癌的发病率逐年升高，是泌尿外科最常见的肿瘤之一，其发病率和死亡率均居首位?

国内一项膀胱癌统计研究显示，年膀胱癌新发病例为例，发病率为/10万，其死亡病例为例，死亡率为/10万，生存率和死亡率均占恶性肿瘤第16位?膀胱癌的病因尚未完全明确?现阶段研究表明，膀胱癌发病与吸烟?性别?血吸虫感染?芳香胺类化学物暴露?基因多态性?饮食习惯等有关?

其中吸烟是已知的最主要的病因，一项国内多中心的病例对照研究结果显示，吸烟者发生膀胱癌的危险性是非吸烟者的倍，且随着吸烟年限和吸烟量的增加，危险度也逐渐增加?烟草中含有超过60种的致癌物，以多环芳烃和芳香胺类物质居多，这些致癌物经肾代谢后随尿液排出，可直接引起膀胱上皮细胞转化?膀胱癌预后普遍不好，依据现在的临床诊断手段，无法在术前准确判断患者是否有淋巴转移?有研究显示，约25%的患者在手术治疗时已有淋巴结转移，淋巴结转移的患者预后相对较差?因此，膀胱癌根治术（radicalcystectomy，RC）联合盆腔淋巴结清扫（pelviclymphnodedissection，PLND）已成为治疗肌肉浸润性膀胱癌的标准治疗术式?RC联合PLND可显著改善患者治疗和预后结果，其作为标准手术方式已得到广泛的认同?近年行PLND的比例也在逐年增加?Zaffuto等研究近年行PLND比例的变化，结果显示从年的%显著增加到年的%?但是，术中行PLND的具体范围及其相关淋巴结因素的预后意义尚未形成共识，一直是大家争论探讨的热点问题?本文主要综述PLND和淋巴结因素的相关研究?

二丨膀胱癌的淋巴引流

淋巴转移是膀胱癌最主要的转移途径，了解其引流途径对于术中PLND的清扫至关重要?膀胱的淋巴引流由淋巴结和淋巴管之间交织相错而成，主要分为6个区域:

（1）起自膀胱的黏膜下层至肌层的膀胱壁内淋巴结丛;

（2）膀胱周围脂肪组织中的淋巴结，包括膀胱周围前方?侧方及后方的脂肪组织;

（3）负责引流中部淋巴结至髂内或髂外淋巴结的淋巴干系统;

（4）包括髂内淋巴结?髂外淋巴结?闭孔淋巴结?下腹淋巴结和骶前淋巴结在内的第一站局部淋巴结;

（5）将盆腔内的局部淋巴结引流至髂总淋巴结的淋巴干系统;

（6）髂总淋巴结及髂血管表面的淋巴结，即第二站区域淋巴结?

有研究表明膀胱癌淋巴转移最常出现的位置在闭孔/髂内淋巴结，其次在髂外淋巴结，最不常见的区域是骶前淋巴结和下腔静脉旁淋巴结?Moschini等对例膀胱癌的转移方式进行研究，结果显示在例有淋巴结转移的患者中阳性淋巴结总数为枚，闭孔/髂内淋巴结占51%（/），髂外淋巴结占34%（/），骶前淋巴结和下腔静脉旁淋巴结分别占15%（6/）和15%（6/）?

淋巴转移往往并不单在肿瘤的同侧，即使肿瘤为绝对的单侧生长，对侧淋巴结也可出现阳性?May等对例膀胱癌进行肿瘤位置与淋巴结转移侧别一致性的研究，证实%（例）的患者肿瘤位置与阳性淋巴结侧别相一致，而%（26例）肿瘤生长位置与阳性淋巴结侧别不一致，其中%（15例）肿瘤为单侧生长，而淋巴结是双侧转移?Jenven等对21例单侧生长的膀胱癌进行分析，19%有双侧阳性淋巴结，5%仅有对侧阳性淋巴结?这说明了在术中进行双侧PLND的必要性，如果仅清扫肿瘤生长侧的淋巴结，有很大可能遗漏阳性淋巴结，影响真正的淋巴分期及后续治疗?

在淋巴转移中，有很小概率会出现跳跃转移，即在盆腔内未发现阳性淋巴结，而盆腔外发现阳性淋巴结?Moschini等研究例膀胱癌淋巴转移形式，只有2例患者有髂总淋巴结平面以上的转移，而无其以下平面的阳性淋巴结?在Steven等的研究中也有相似的发现，说明跳跃转移是很罕见的现象，为了预防跳跃转移而扩大清扫范围，尚不能证明可改善预后?

越高分期和分级的肿瘤发生淋巴结转移的概率越大，一项例膀胱癌的研究显示，T1期淋巴结转移率为37%（6/），T2期为%（17/），T3期为%（40/），T4期为%（36/86）?在这些淋巴结转移的99例患者中，G1为0例，G2为7，G3为92例?Tarin等的研究显示，pT2的淋巴结转移率为6%，pT2为19%，pT3为40%，pT4为60%?这些研究结果提示，对于术前肿瘤分期较高的患者，可能需要应用更大范围的PLND，保证转移灶清扫彻底?

三丨膀胱癌的淋巴结分期

膀胱癌的淋巴结转移的分期基于美国癌症联合委员会的现行TNM指南（第8版）?其内容总结如下:

N0期病变:定义为无淋巴结转移?

N1期病变:定义为盆腔单个区域淋巴结转移?区域淋巴结包括:腹股沟?髂内?闭孔?髂外?膀胱周围及骶前淋巴结，这些淋巴结均位于髂总动脉水平以下?

N2期病变:定义为多个区域淋巴结转移?在过去的分期系统中，转移淋巴结的大小也参与分期，但在新版中将其取消?

N3期病变:定义为累及髂总淋巴结?

腹主动脉分叉水平及以上的淋巴结转移定义为M1a期病变，其他器官转移定义为M1b期病变?

四丨淋巴转移的影像检测

丨电子计算机断层扫描

电子计算机断层扫描（