中影分子影像原创病例讨论

中影分子影像第21期病例讨论精彩讨论

难得精神:

左肾周肿块，含脂，侵犯肾实质，累及椎间隙，跨中线生长，向前下累及腹膜，FDG摄取高代谢，未见增强，考虑去分化脂肪肉瘤，中年男性，鉴别平滑肌肉瘤，一般不含脂！

Mr邱:

定位腹膜后间隙，肾脏前推，病灶主体位于肾周间隙，侵犯肾实质。同反相位提示含小片成熟脂肪，富梭形细胞，形态极不规则，高代谢，支持肾周来源脂肪肉瘤，PET提示有网膜种植，骨转移不太明确(代谢似乎不太高)

Mr邱:

Mr邱:

就是这里看不太懂，是和手术相关吗

周建明:

POMES综合征也需要鉴别，要问问患者有无四肢末端神经感觉异常

颜兵:

没有

颜兵:

rfy:

这些脂肪是肿瘤的还是包裹肾周脂肪所致？

rfy:

感觉象淋巴瘤

Mr邱:

嗯，这个高代谢和T2的流空，淋巴瘤还真不能排除

Mr邱:

Mr邱:

这个能不能解读下

rfy:

常见的弥漫大B代谢一般很高，这个差点

rfy:

其他类型的淋巴瘤的摄取跟侵袭性有关，感觉DWI也不够高，不过也不一定

Mr邱:

Mr邱:

查到了

rfy:

对，那就不用说了

rfy:

rfy:

这个很象淋巴瘤的表现

Mr邱:

Mr邱:

这个有问题不

Mr邱:

胸骨，左侧肋骨

rfy:

看形态是不太对头

rfy:

跟最后诊断有没有关系就不知道了

詹詹:

中年男性，腰痛为椎体压缩性骨折，期间发现尿蛋白升高，影像诊断提示左肾巨大病灶(感觉脂肪像左肾周的脂肪被包裹分隔)，腹膜多处多发病灶，骨骼多发病灶，单从代谢上来看不太像淋巴瘤，有没有可能起病时就

是左肾原发恶性肿瘤，腹膜和多发骨转移？

病人盆腔肠系膜区及腹膜后区病灶明显，肝周腹水，再猜测一下会不会腹膜原发恶性病变，左肾为受累，因为超声应该是看到了左肾大体结构尚存，而且MRI较高层面应该也看到了一些肾窦区结构。

各位老师继续讨论，本人学习中

燕儿飞:

燕儿飞:

这个在平时没那么绝对，很多良性病变延迟显像suv会增加

燕儿飞:

今天这一例不太像淋巴瘤，到目前没见过这样的淋巴瘤病灶

燕儿飞:

见过脂膜炎样淋巴瘤是在皮下脂肪

……:

感觉这个好难，没什么思路，在各位老师的启发下，试着交个作业吧

中老年男性，主要以肾脏问题就诊。病变主要位于腹膜后区，包绕左肾，边界欠清，有模糊渗出影，腹膜多发受累。MR反相位部分信号减低，提示病灶含脂。腰3椎体压缩性骨折，胸骨，肋骨椎体多发成骨性改变。有个疑问，骨病变与软组织病变是同源？若同源，代谢差异有些大，若非同源，就需要用二元的角度来考虑了。就以上征象可能得疾病谱:1.去分化脂肪肉瘤。2.淋巴瘤(脾脏不大，成骨改变)。3.MM(腹膜受累，经验有限)。4.DSRCT(年龄偏大，骨转移好像比较少吧)。5.结核(临床症状不符，缺少坏死)。6.IMT(骨质改变无法解释)。7.肾脏原发恶性肿瘤(未见血尿，表现轻)。期待老师们的批评指正

风:

交作业：

总感觉腹膜后肉瘤类没见过这么大范围蔓延侵袭性分布的，还是倾向系统性疾病，结合MRI信号特点，也支持一下淋巴瘤可能，至于代谢为何不是想象的那么高，可能非弥漫大B之类的侵袭性非常强的某种亚型，还有MM髓外这样累及的真的没见过，还是淋巴结或是软组织髓外累及见的更普遍些，所以太罕见了就不考虑了，另外鉴别诊断里一般炎性感染性疾病临床及影像不太符合，比如坏死脓肿之类的代谢分布就基本排除，总体代谢分布还是偏均匀的，另外IG4倒是可以鉴别，继续跟着老师们学习取经

风:

风:

邱勇刚，杭州萧山一医?

另外单独再请教一下邱帅，成熟脂肪反相位也是低信号吗，不是说针对变性脂肪吗

Mr邱:

勾边效应对应成熟脂肪

Mr邱:

Mr邱:

这些都是勾边效应

Mr邱:

中心成熟脂肪区域无衰减，周围水脂混合物衰减

郭建国西安:

中老年男性，左肾巨大肿块，边界欠清，腹膜受累，腰椎压缩性骨折史，胸骨，肋骨椎体多发成骨性改变。首先考虑：左肾恶性病变，多发骨质转移？或是同源病变。疾病谱：1.淋巴瘤。2.MM。3.左肾去分化脂肪肉瘤。

大宝儿.蕊:

定位：腹膜后及左肾，感觉是腹膜后软组织肿块侵犯邻近左肾，肿瘤沿肾周筋膜爬行，肾脏被封入其内（病灶内反相位低的区域考虑肾周脂肪囊脂肪），并包绕左肾门和肾血管，半包绕腹膜后大血管。

影像上特点是：肿块巨大，密度相对均质，无明显坏死出血；肿瘤与肾脏交界面模糊，瘤肾镶嵌的感觉，保留肾轮廓；肿瘤样密度，炎症样模糊边缘；占位效应不明显；弥散受限；FDG高摄取，这些比较符合淋巴瘤的表现。综合本例多发椎体异常，首先一元论：淋巴瘤。腹膜后要是有多发增大淋巴结更支持诊断。

鉴别：腹膜后脂肪肉瘤！

晨曦:

左肾周及腹膜后肿块，部分层面包埋腹主动脉，代谢增高，腹盆腔肠系膜区多发片絮状影，代谢增高，IG4相关疾病？一元论骨质，肾脏，淋巴瘤？多发性骨髓瘤？都没有见过这样的，肾脏周围像脂肪肉瘤，但是盆腔没有见过这样

观竹听蝉:

观竹听蝉:

打箭头的的确都是成熟脂肪

观竹听蝉:

看成熟脂肪主要取决于脂肪的大小和扫描的体素，只要水脂混合在体素里面就会出现第二类化学位移伪影（勾边效应）

观竹听蝉:

看反相位

观竹听蝉:

当怀疑有成熟脂肪的时候，需要技术帮体素改小，靶扫描层数少可以憋气时间短，适当注意下信噪比

胡志勇:

中老年男性，左肾及肾周肿块，边界不清，腰椎压缩性骨折，胸骨及肋骨多发病变，考虑恶性，淋巴瘤，脂肪肉瘤？

水晶:

左肾周及腹膜后病变，含脂，肾脏受侵，骨折病史，胸骨、肋骨多发病变，高代谢，考虑恶性，脂肪肉瘤？鉴别淋巴瘤。

杨岗:

今日病例，定位有点难:是肾脏来源？腹膜后来源？定性:更难。征象如各位老师所言，结合临床2年病史，肿瘤是需要考虑的，但具体什么肿瘤，也很难下定义。我个人除了肿瘤之外，还考虑结核可能性较大。结核性腹膜炎，胸椎、腰椎和胸骨体，为结核播散，腰椎边缘的异常代谢影，考虑为结核脓肿的瘘道。

刘祥:

左肾周肿块，周围结构受侵，内有脂肪成分，支持去分化脂肪肉瘤

茹儿:

跟着贾老师，管理员，疾病谱走，病灶大，感觉有点软，攀爬，肾脏症状不明显，骨头累及，首选淋巴瘤吧

rfy:

淋巴瘤，脂肪肉瘤，mm等都不是，恶纤组也是腹膜后好发，还有就是腹膜起源的肿瘤，间皮瘤及各种小圆细胞肿瘤

难得精神:

再猜一下，来源腹膜间皮瘤

难得精神:

有腹水也是特征

刘帅:

中影分子影像21期。中年男性，临床症状和实验室检查证明患者已经有肾衰了。影像上左肾体积增大，肾周见巨大软组织肿块，边界不清，病灶内有成熟脂肪，可能是肾周脂肪被包绕进去的，肿块呈双低信号，提示纤维成份，腹膜增厚呈结节状。FDG代谢肿块和腹膜都轻度代谢增高。首先考虑恶性肿瘤，纤维类间叶组织肉瘤，纤维肉瘤或炎性肌纤维母细胞瘤肉瘤。鉴别去分化型脂肪肉瘤，另比较少见的DSRCT和尿路上皮癌也需要考虑，年龄和临床症状不太符合。

rfy:

本病人有轻度贫血和超高的肌酐，提示肾功能受损，理论上一个肾就可以代偿，那么要么双肾功能都受损，联系骨的病变，mm？要么肿瘤本身就可产肌酐，这个少见，所以还是首先考虑mm

rfy:

另外从代谢表现来说，还要排除下浆细胞淋巴瘤，或者淋巴瘤的浆细胞样分化

周建明:

我概念搞错了，以为硬化性骨髓瘤+末梢神经感觉异常=POMES综合征与获奖失之交臂

周

医院:

左侧肾脏轮廓隐约可见，位置前移，病变范围以肾周为主的实性肿块，从腹膜后向下延伸至盆腔，范围广，境界不清，有侵袭性，部分层面累及腰大肌，伴有腹水，MR弥散受限明显，ADC低，PET代谢明显增高，老年人，考虑恶性或者低度恶性肿瘤，腹膜后肾周肉瘤类先考虑，脂肪肉瘤相对常见，多形性未分化肉瘤，平滑肌肉瘤，其他纤维肉瘤，IMT，淋巴瘤作鉴别。

程刘兵:

老年男性，以肾病的特点就医，影像学特点：左肾轮廓不清晰，体积增大明显，以结节状及团块状为主，周围有渗出，右肾边界欠清晰，胰腺及邻近椎体显示信号不均匀，从腹膜后向下延伸之盆腔，有腹水。T1等及偏低信号，T2稍高信号，病程也较长，感觉像自身免疫性疾病，IG4相关性疾病可能性大，鉴别诊断：结核，少脂肪肉瘤及腹腔粘液性肿瘤。

韩云峰:

学习前面老师提供的诊断相关资料，我也来猜一个：中老年男性，从影像来看病灶：左肾周围病变累及左肾、向下累及盆腔伴轻度FDG摄取增高且随时间延后摄取FDG增加，胸骨、肋骨及椎体骨骼病灶呈成骨改变不伴FDG摄取增高；从实验室指标来看：肾功能不全，PTH高、血钙接近正常、血磷高（继发？），ESR、CRP都高。考虑：IgG4相关性疾病可能。

秦雷:

没什么思路，定位腹膜后。定性恶性，考虑脂肪肉瘤。鉴别dsrct

五月:

定位腹膜后，定性恶性，考虑去分化脂肪肉瘤？鉴别平滑肌肉瘤？恶性纤维细胞瘤

张星一院PETCT:

左肾周间隙环状增厚，腹腔大网膜及肠系膜广泛增厚，呈弥漫性代谢，考虑腹膜结核可能！鉴别肾间叶组织肿瘤！

云飞扬:

胸骨成骨性改变，成骨性转移可以不高吧

云飞扬:

云飞扬:

大家在一起聊聊

秦雷:

这是什么

秦雷:

峰:

这里没有给轴位图像

小门:

以左肾为中心，左侧肾周筋膜、腹腔大网膜及肠系膜广泛增厚，呈弥漫性代谢，首先考虑腹膜结核可能！鉴别腹膜后恶性纤维细胞瘤3

李小白:

好复杂，定位腹膜后，考虑恶性肿瘤，间叶组织肉瘤可能大；腹膜网膜增厚，考虑转移伴腹水，L3椎体转移？

颜兵:

李海飞滨医烟台附院:

为什么不考虑肾周淋巴瘤呢？一元论，都用淋巴瘤解释。

杨长德:

后腹膜恶性，恶黑，恶纤组。Tz低，弥散受限，FDG摄取，广泛转移。

孙晓军:

没头绪

腹水，肠系膜及腹膜后多处病变，肠系膜增厚，延迟摄取，左肾周弥漫性病变，感染性病变（结核）临床症状不太支持（化验提示轻度贫血），肾脏或肾脏间隙占位，沿腹膜后间隙浸润扩展，病变反相位有信号衰减，考虑含脂；肠系膜延迟摄取。

考虑去分化脂肪肉瘤，鉴别平滑肌肉瘤（不含脂肪），多型性未分化肉瘤，恶性纤维组织细胞肉瘤，淋巴瘤（t2信号不高，信号相对均匀）。

峰:

临床症状轻、影像表现重，无血尿。无发热。

左肾、肾周、腹膜后弥漫性病灶，MR等T1等T2信号，DWI高信号，FDG摄取弥漫性增高;

腰3附件区FDG高摄取，多发成骨性改变FDG摄取未见增高。存在疑问区域：膀胱壁弥漫性增厚？腹膜增厚？

一元论：淋巴瘤

左肾区这么大范围病变，无血尿，髓质、尿路上皮来源恶性肿瘤先不考虑

腹膜后间叶源性肿瘤，包绕侵犯肾周形式少见，肉瘤肺内转移多见，本例（-），成骨性转移少见

感染性病变，症状、实验室检查不支持，TB的话似乎没看到明确坏死

云飞扬:

有包膜，倾向左肾或肾周脂肪间隙，延后腹膜间隙蔓延，病变呈软组织密度为主，多形态，不规则，下缘边界又模糊，多发成骨性病变，考虑恶性肿瘤，恶性纤维组织细胞瘤，有时会误诊为血肿，B超提示包裹性积液，倾向恶性纤维组织细胞瘤，鉴别后腹膜肉瘤，结核感觉不是特别像，

ChairmanMao:

说一下个人理解

ChairmanMao:

ChairmanMao:

我认为病灶可能起源于L3椎体内部

ChairmanMao:

L3椎体的恶性肿瘤病理性压缩骨折，把肿瘤病灶向外滋了出去，就像南京灌汤包被咬了一口，里面的汤汁滋了出来，一部分向后滋入了棘突间隙，一部分向前滋入了腹膜后间隙

……:

我前面也以为，但是在MR轴位上看不清楚，不知是不是伪影的原因，听陈老师讲解

ChairmanMao:

滋入腹膜后间隙的肿瘤生长后，由于重力作用流注到盆腔

ChairmanMao:

ChairmanMao:

进入腹膜后间隙的肿瘤慢慢长大，浸润、包埋了左肾及腹部大血管

ChairmanMao:

左肾受到肿瘤的浸润、包埋后，就像被一只大手握住了一样，积水、肾静脉压力升高导致了尿蛋白、尿血（隐）

……:

那么问题来了，如果是椎体来源的，什么病变，会有这么广泛的侵及呢？

……:

其他骨的成骨改变又该如何解释？可能真是花花老师说的MM

宫:

前面颜主任已经辟谣了，腰3椎体高代谢是骨折术后改变

ChairmanMao:

所以我认为可能为骨髓源性肿瘤，比如淋巴瘤、浆细胞瘤、尤文肉瘤等

宫:

说个不一样的，左输尿管瘘，伴血肿可能，慢性腹膜炎。

1.左肾下极病灶边界不清，脂肪混浊，肾周筋膜、肠系膜、腹膜弥漫增厚（但仍以左侧为主），支持感染性病变

2.血肿与尿液混合，成分复杂是否造成磁共振信号不典型另外有超声提示肾包膜下为液体

3.腰椎为何骨折？如果是外伤原因，首次发现尿蛋白异常与腰椎骨折时间重叠，支持外伤后改变

鉴别诊断支持小花美女，浆细胞骨髓瘤髓外浸润

ChairmanMao:

骨髓源性肿瘤在血液中播散

ChairmanMao:

ChairmanMao:

椎体的这种骨折像骨质疏松所致吗？

ChairmanMao:

ChairmanMao:

所以我觉得这是恶性肿瘤导致的压缩骨折

ChairmanMao:

T2信号比较低

ChairmanMao:

ChairmanMao:

所以我觉得淋巴瘤的可能性更大一些

laking:

，简单想，左肾来源，血管平滑肌脂肪肉瘤周围多组织受累及，提供病史5月份核磁共振诊断囊肿？进展也太快了吧！

云飞扬:

脊柱普遍骨质疏松，但钙鳞肝功能基本正常，肾功能就一个肌酐异常，MM这么大髓外浸润没见过，实属没经验，溶骨居多，淋巴瘤多形态，代谢也是，可以尝试考虑，血液系统不止这两个病

云飞扬:

能力有限

云飞扬:

期待病理，开阔眼界

flower:

这生化里面很多的不正常都没有标红，血清磷是升高了的，GFR正常值80到，这个都降到才2点几。

小龙人:

侵犯范围很广，既有肿瘤表现又有渗出表现，炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）？就是年龄大了一点

小龙人:

唯一遗憾缺增强，没法判断里边混杂成分强化表现

小龙人:

再提一个少见的肾脏恶性程度很高，常密度不均、浸润性、转移很强的恶性纤维组织细胞瘤（MFH）就是钙化少了一点！

flower:

本例病例中我只看到白蛋白的值，白蛋白是正常的，没有看到球蛋白的值

医院核医学科?。

flower:

MM免疫球蛋白会出现异常，不同免疫球蛋白的定量需要做蛋白电泳。

王志忠:

见过一个相似病例，和这个差不太多，病理是“横纹肌肉瘤”

风:

张水花——广州全景

?好的，不贪心了，以后慢慢向张老师取经，祝张老师中大奖哈，因为我看到隔壁群有个大咖也押MM伴髓外侵犯，所以一切还很难说类

flower:

期待病理，不论推断正确与否，待颜老师揭谜后给大家分享一例浆细胞瘤腹膜浸润的病例。

颖:

定性方面恶性病变首先考虑。不知道里面的脂肪成分是包进去的系膜还是病灶本身的，如果是病灶本身的，脂肪肉瘤需要考虑。还有就是骨的改变，一点代谢都没有，可能和腹部病变不是一回事。要是腹部病变和骨一起考虑的话，考虑MM可能。

秦雷:

弥漫浸润生长，病变含脂。内有流空血管，走形还可以。但下腔受压明显，髂血管包绕比较紧密。工作者遇到过一例这个部位的浆细胞瘤，浸润范围没有这么大，髂血管维持正常形态，大致还是能识别到融合的淋巴结。

Xiaopang:

左肾及腹膜病变考虑恶性淋巴瘤可能性大，多发骨病变病变不太像骨髓瘤啊，倾向良性吧

小知:

影像描述略，去持骨髓源性肿瘤，考虑浆细胞瘤淋巴瘤

刘祥:

左肾周肿块，周围结构受侵，内有脂肪成分，支持去分化脂肪肉瘤

flower:

我加一个鉴别诊断：ECD，脂质肉芽肿，也是血液系统疾病，亦可多器官受累，发生在软组织的话T2信号偏低，表现为中度摄取，这个肾脏也有点"毛肾"的感觉，但是不符合的是骨病变，ECD大多数累及四肢长骨骨干，以四肢长骨骨干的成骨改变为主，累及脊柱的我还没有见过。

flower:

最支持还是浆细胞骨髓瘤髓内外浸润，鉴别不典型ECD。睡一觉，等答案。

心灵冲击:

左侧肾周和腹膜后病变广泛累及，肾周病变看起来像逐渐包绕肾脏，FDG摄取增高，多发骨病变，考虑ECD，中年男性，血沉等指标增高也符合ECD

flower:

flower:

flower:

flower:

flower:

这是一例58岁，女性患者，腹膜团块，病理示浆细胞瘤。

广州全景张水花老师对该例的分析

flower:

中老年男性，肾功能不全，脊柱多发骨病变，胸骨及肋骨亦有病变，密度部分破坏，部分密度增高，骨病变代谢有高有低，左肾及腹膜团块偏实，边界不清，代谢增高，综合一元论考虑，浆细胞骨髓瘤髓内及髓外浸润可能性大。

flower:

另外，实验室检查也相对符合，加上骨质疏松背景，胸腰椎多发异常信号，代谢可高可低，还是挺符合浆细胞骨髓瘤的髓内外浸润。

flower:

MM大部分为溶骨性改变，部分可以表现为硬化性改变。且如果用恶性肿瘤骨转移，大部分恶性骨转移瘤都是明显高代谢，本例骨病变代谢特点是不太支持的，但是MM比较特殊，经常表现为FDG低摄取或无摄取，而髓外浆细胞瘤浸润灶大多表现为中高摄取。

flower:

腰3椎体为病理性骨折，但整个脊柱亦存在骨质疏松改变，T2信号偏低，支持小圆细胞类肿瘤，做个假设是淋巴瘤，淋巴瘤可以流注生长，可以浸润腹膜，但是这个代谢偏低了，软组织的病变最高6点几，另外且无法解释除腰3病变以外的其他多骨病灶密度及代谢改变，所以把全部病变统一考虑还是支持浆细胞骨髓瘤的髓内外浸润，个人浅见。

flower:

王石峰（全景影像）?惰性淋巴瘤包括很多种，例如粘膜相关边缘区淋巴瘤，可好发胃肠道，代谢不高，其他惰性淋巴瘤多以淋巴结肿大表现为主，轻中度代谢，惰性淋巴瘤发展缓慢，相对较少累及骨，出现成骨改变更少见。本例左肾增大团块样流注生长改变，加上腹膜团块，这样的生长方式支持侵袭性肿瘤，如果是淋巴瘤，多见于弥漫大B淋巴瘤的生长方式，弥漫大B淋巴瘤的代谢都非常高，且弥漫大B淋巴瘤浸润骨也以高代谢为主，其他容易累及骨的淋巴瘤还包括伯基特淋巴瘤、NKT淋巴瘤等，这些累及骨的基本上都以侵袭性较高的淋巴瘤为主，高代谢，其他造血系统疾病包括白血病导致的髓系肉瘤等，相对年龄偏年轻一些，骨病变代谢亦增高，且较少出现成骨改变。

flower:

flower:

医院核医学科?沈老师的意见是骨和软组织病变是两元论？这么多的骨质改变，有成骨有溶骨，还没什么摄取，如果考虑良性，能用什么解释呢？

flower:

我个人再从临床实验室检查推测一番哈。

flower:

flower:

速尿延迟后右肾实质的本底代谢本应该降低，但是图像显示却增高，推测可能是两个原因，一是肾功能明显受损导致的排泄延迟，二是肿瘤浸润，从MRI上看右肾肾脏形态尚可，但是皮髓质分界欠清，加上患者尿肌酐非常高，GFR显著降低，所以应该属于右肾功能不全。如果只是左肾病变导致肾功能下降，常规右肾一般可代偿，但是这个患者明显双肾功能不全并失代偿了，患者尿蛋白病史有一年之久，浆细胞骨髓瘤的单克隆蛋白沉积可导致肾损害。该患者还有贫血，亦支持浆细胞骨髓瘤的生化改变。实验室检查中没有提供尿本周蛋白的测定和血清轻链蛋白的水平，另外病史里提到的胸腰椎多发异常信号在MRI上亦没有给出矢状位的T2压脂像。

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