ldquo择优拒赔rdquo第一

销售误导年11月份重疾定义确认，旧定义产品进入疯狂炒作状态，在这个情况下，保险公司应运而生了“择优理赔”，就是旧产品按新产品条款定义理赔......诸如此类，朋友圈自己吹自己擂，也是怪无趣的，这个业务的销售误导行为，不是今天的重点，今天想讲的是一个世界五百强的传奇拒赔案例......裁判文书号：（）内02民终52号，二审判决书。来自内蒙古的包头市，以下为案件原文，一方为中国某安，另一方为包头市民唐某......

庭审现场还原

上诉人中国某安人寿保险股份有限公司包头中心支公司（以下简称某安公司）因与被上诉人唐雨健康保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区包头铁路运输法院（）内民初号民事判决，向本院提起上诉。本院于年1月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人诉称平安公司上诉请求：１、请求撤销内蒙古自治区包头铁路运输法院（）内民初号民事判决书的第一项，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求；2、请求判令一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：上诉人与被上诉人签订的智悦人生附加智悦重疾保险合同条款约定：恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴。认定被上诉人所患疾病是否属于保险责任范围内的重大疾病要同时符合以下条件，一是恶性细胞已经不受控制的增长扩散，并浸润和破坏周围正常组织，可以转移到身体其他部位；二是需要病理学检查结果进行明确诊断。1.一审判决在没有病理诊断证据的情况下，认定被上诉人所患疾病属于保险合同约定的重大疾病，缺乏事实依据。被上诉人的病例中虽然记载其所患疾病是“甲状腺乳头状癌”，但被上诉人提供的穿刺活检检查报告中并未明确诊断其甲状腺肿物系恶性肿瘤，被上诉人也没有对甲状腺肿物进行病理诊断，也就是说，被上诉人并没有提供符合合同约定标准的恶性肿瘤证明。一审法院在被上诉人未举出相应证据的情况下，认定被上诉人所患疾病属于保险合同约定的重大疾病，缺乏事实依据，认定事实错误。2.被上诉人所患疾病属于轻度疾病，不属于重大疾病。重大疾病并非法律规定的某一具体的病种，是否构成合同约定的重大疾病应当遵循合同的解释原则。本案所涉疾病是否属于重大疾病，无论是从文义解释的角度、还是交易习惯解释的角度来看，都不属于重大疾病。被上诉人辩称唐雨辩称，首先，被上诉人所患疾病属于重大疾病诊断事实，符合保险合同中约定的重大疾病。医院的医生，根据相关的检查（彩超、穿刺病例）确诊为甲状腺乳头状癌，该诊断是权威证明。其次，被上诉人所患疾病属于重大疾病，并不属于轻度疾病。甲状腺乳头状癌属于恶性肿瘤的一种，只是被上诉人发现的较早，治疗及时，才遏制了疾病的进一步发展，在疾病还处于不严重的状态下进行了及时的干预治疗，并且被上诉人仍需要长期服用药物来维持现状，并且要定期检查。上诉人所提供的年版本的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，是在年保险行业对重疾的修订，被上诉人购买保险在年，并不适用该规范。最后，上诉人对被上诉人拒不理赔违反诚实信用原则。被上诉人购买的是商业保险，与保险公司签订的是保险合同，合同中约定重疾理赔是被诊断为重疾的即赔付10万元重疾理赔金，而并不限定被上诉人实际治疗费用。一审原告诉称唐雨向一审法院起诉请求：1.判令被告某安公司支付重疾保险金元；2.判令被告某安公司退还P318581号的保单年已交保费元；3.判令被告某安公司根据双方签订的保险合同，豁免原告作为投保人自年5月11日之后应缴纳的保险费用；4.本案诉讼费用由被告承担。一审法院查明一审法院认定事实：首先，原告唐雨所患疾病经一附院确诊为“甲状腺乳头状癌”。其次，当事人双方签订的《智悦人生》保险合同条款中重大疾病释义，1.恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。再次，“科普中国”科学百科词条对“甲状腺乳头状癌”的解释为：肿瘤生长缓慢，可在甲状腺内局限数年，病灶可经腺内淋巴管自源发部位扩散至腺体的其他部位和颈部淋巴结。综上，原告唐雨所患“甲状腺乳头状癌”疾病，属于保险合同约定的重大疾病范畴。此事实，一审法院予以确认。原告唐雨诉称其是因为发现早、治疗早而避免了病情扩散、转移、恶化的主张，一审法院予以采纳。被告某安公司辩称不属于保险合同约定的重大疾病的答辩意见，不予采信。一审法院认为一审法院认为，被告承认原告的诉讼请求部分，不违反法律规定，一审法院予以支持。原告唐雨诉请被告某安公司支付重疾保险金元，符合保险合同的约定及法律规定，并有原告唐雨提交的证据在卷佐证，一审法院予以支持。原告唐雨诉请被告某安公司退还P318581号的保单年已交保费元，豁免原告作为投保人自年5月11日之后应缴纳的保险费用的诉讼请求，一审法院认为，该保单系另一法律关系，不应作为一案处理，对该诉求，不予支持。综上所述，原告唐雨与被告某安公司签订保险合同，是双方的真实意思表示，合法有效，合同的双方应当依约定行使权力，履行义务。发生保险事故后，被告平安公司应当依约定履行保险理赔义务。原告唐雨的诉讼请求，合理部分，予以支持。被告平安公司要求驳回原告诉讼请求的答辩意见，不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第九十五条第一款第（一）项、第十二条第三款、第十三条、第十四条、第二十三条第一款规定，判决：一、被告中G某安人寿保险股份有限公司包头中心支公司于判决生效之日起二十日内赔付原告唐雨保险金元；二、驳回原告唐雨的其他诉讼请求。案件受理费元（简易程序减半收取），由原告唐雨负担25元，被告中G某安人寿保险股份有限公司包头中心支公司负担元。本院查明二审期间，双方当事人均未提交新的证据。二审审理查明的事实与一审查明的事实一致，二审予以确认。本院认为本案的争议焦点为唐雨所患的甲状腺乳头状癌是否属于重大疾病范畴，上诉人是否应当按照重大疾病予以理赔。唐雨于年6月19日在上诉人处购买了“某安附加智悦人生提前给付重大疾病保险（）”，该保险条款在重大疾病释义中对于恶性肿瘤进行了特别约定，明确6种类型的恶性肿瘤不在该保险保障范围之内，但是该条款中并未明确约定甲状腺乳头状癌的不同类型分期不在该保险的保障范围之内。故被上诉人所患甲状腺乳头状癌因属于恶性肿瘤，且并未在保险合同中约定不属于保障范围之内，应当认定为属于重大疾病范畴，上诉人应当按照保险合同约定，按照重大疾病予以理赔。综上，上诉人中G某安人寿保险股份有限公司包头中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费元，由上诉人中G某安人寿保险股份有限公司包头中心支公司负担。本判决为终审判决。

空空保呗总结

此案本身平平无奇，就是某安相关律师将年版本的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，拿出来当作证据，强扭的瓜，瞬间不甜了......一直以来，大家都觉得大保险公司靠谱，看多了这种案例，空空觉得不管是大公司，还是小公司，都有可能出这种幺蛾子。让人闹心得一批.....这案子打到法院，乍看是没有病理相关的材料，再看是有相关材料（彩超、穿刺病例）佐证，不过不是组织学报告，可能是......在医学体检的范畴里，组织学报告和细胞学报告，两者均属于病理学报告。不过组织学报告的准度会高些。老产品，并未明确不可用......以此为拒赔依据显然困难，平安拒赔方向就变成证明甲状腺癌症不是恶性肿瘤，在新重疾定义使用规范下，不得不佩服平安的律师.....十万块钱，不值得落下负面的记录，让人感觉核赔不专业，拿着死工资的律师估计也为难得很。不想说太多过激的言语，平安运营者，长点心吧.....小结上述文章转自芳姐发布的，为了能够让祝先森揭露“折优理赔”丑陋面孔、炒作停售的文章字数不太拥挤，先用这篇文章概括一部分知识点，便于用标题链接嵌入文章里。以上图片视频来源网络如有侵权请联系删除

部分内容来源于“群芳大姐”，

仅供正常参考与大众讨论，不下结论

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