论著腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除术治疗

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王权教授团队佟伟华1何亮1张路遥1张加鑫1李梦2穆剑锋1王权1

通信作者：王权

本文来源?《中华消化外科杂志》年8月第18卷第8期-页作者单位

1医院胃结直肠外科，长春

2吉林大学公共卫生学院流行病与卫生统计学教研室，长春

摘要

目的评价腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除术(TaTME)治疗低位直肠癌患者术后排便功能，分析相关影响因素。方法采用回顾性病例对照研究方法。收集年5月至年12月医院收治的55例行腹腔镜辅助TaTME治疗低位直肠癌患者的临床病理资料；男39例，女16例；年龄为(60±11)岁，年龄范围为24～80岁。55例患者中，肿瘤TNM分期Ⅰ期21例，Ⅱ期14例，Ⅲ期20例；病理学分期T1～2期24例，T3期31例。观察指标：(1)手术及术后情况。(2)随访情况。(3)影响患者术后排便功能相关因素分析。采用电话访谈的方式进行问卷调查随访，了解患者术后3、6个月内并发症发生情况。随访时间截至年6月。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，组间比较采用t检验。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。单因素和多因素分析采用Logistic回归模型。结果(1)手术及术后情况：55例患者均成功完成腹腔镜辅助TaTME，无中转开腹。手术时间为(±62)min，术中出血量为(69±27)mL，术后病理学标本直径为(3.5±0.7)cm，术后尿管拔除时间为(2.1±0.9)d，术后吻合口距肛缘距离为(2.4±0.5)cm，肿瘤直径为(3.9±1.6)cm。(2)随访情况：55例患者术后3、6个月均完成随访，填写低位前切除综合征量表。55例患者中，术后3、6个月内发生低位前切除综合征分别为35、24例，两者比较，差异有统计学意义(χ2=4.，P0.05)。(3)影响患者术后排便功能相关因素分析。单因素分析结果显示：术后吻合口距肛缘距离、肿瘤直径是影响患者术后3个月排便功能的相关因素(χ2=19.，8.，P0.05)。术后吻合口距肛缘距离是影响患者术后6个月排便功能的相关因素(χ2=9.，P0.05)。多因素分析结果显示：术后吻合口距肛缘距离2cm、肿瘤直径5cm是影响患者术后3个月排便功能的独立危险因素(优势比=1.，6.，95%可信区间为1.～1.，1.～30.，P0.05)。术后吻合口距肛缘距离2cm是影响患者术后6个月排便功能的独立危险因素(优势比=2.，95%可信区间为1.～3.，P0.05)。结论低位直肠癌患者行腹腔镜辅助TaTME后低位前切除综合征发生率较高。术后吻合口距肛缘距离和肿瘤直径是影响患者术后排便功能的独立因素。

关键词

直肠肿瘤；直肠癌；经肛全直肠系膜切除术；低位前切除综合征；腹腔镜检查

低位直肠癌的全直肠系膜切除术(totalmesorectalexcision，TME)是直肠癌手术难点[1-3]。经肛全直肠系膜切除术(transanaltotalmesorectalexcision，TaTME)的提出解决了由于肥胖症、骨盆狭窄等困难骨盆条件增加手术难度的问题[4-9]。但TaTME术后多行低位或者超低位吻合，严重影响患者术后排便功能[10-12]。本研究回顾性分析年5月至年12月医院胃结直肠外科收治的55例行腹腔镜辅助TaTME治疗低位直肠癌患者的临床病理资料，评价其治疗后患者术后排便功能，分析相关影响因素。

1资料与方法1.1一般资料

采用回顾性病例对照研究方法。收集55例行腹腔镜辅助TaTME的低位直肠癌患者的临床病理资料，男39例，女16例；年龄为(60±11)岁，年龄范围为24～80岁。55例患者中，肿瘤TNM分期Ⅰ期21例，Ⅱ期14例，Ⅲ期20例；病理学分期T1～2期24例，T3期31例。本研究通过我院医学伦理委员会审批，批号为-AF-IRB--04。患者及家属均签署知情同意书。

1.2纳入标准和排除标准

纳入标准：(1)术前病理学诊断为直肠腺癌。(2)年龄范围为18～80岁。(3)肿瘤下缘距肛缘距离≤6cm。(4)术前CT和(或)MRI检查评估肿瘤分期为T1～3NxM0期。(5)非结直肠多原发癌或者合并其他系统肿瘤。

排除标准：(1)术后肿瘤局部复发全身转移。(2)未行吻合或行腹会阴切除术。(3)未关闭造口或者重新造口。(4)术前肛门功能差或失禁。(5)术后或预防造口还纳后时间6个月。(6)其他因素拒绝随访问卷。

1.3手术方法

55例患者均行腹腔镜辅助TaTME。所有手术由同一组医师完成，采取先行腹腔镜手术，再行经肛操作手术[12-15]。

1.3.1腹腔镜手术：采用5孔法，脐部上建立观察孔设置CO2气腹，由内向外游离直肠系膜，于肠系膜下动、静脉根部夹闭、离断血管，游离脾曲，裁剪系膜，按照TME原则充分游离直肠上段系膜，留置纱条包饶游离直肠系膜远侧，便于经肛操作识别腹腔游离平面标志[16]。1.3.2经肛手术：(1)会阴部手术区消毒，充分扩肛，以稀释碘伏溶液冲洗直肠腔。(2)放置LoneStar肛门拉钩，放置经肛操作平台，距肿瘤下缘1～2cm荷包缝合闭合肠腔，稀释碘伏冲洗。(3)如果肿瘤较低，可以在直视下环形切开直肠壁，向上游离进入直肠内、外括约肌间隙，再放置经肛操作平台。(4)连接灌注CO2至压力为12mmHg(1mmHg=0.kPa)，CO2管道连接医用无菌手套作为压力缓冲装置。(5)腹腔镜导引下荷包缝合下方环形切开直肠壁。(6)进入直肠周围间隙后以电钩或超声刀自下而上逆行游离，注意保护盆腔壁自主神经及周围脏器。(7)经肛操作汇合腹部操作平面于腹腔纱条标记处。(8)根据肿瘤直径及系膜肥厚情况决定经肛或者预防造口提出直肠残端并完成切除。完成结肠直肠或肛管吻合后，常规行回肠预防性造口，术后3个月还纳[17-18]。1.4观察指标和评价标准

观察指标：(1)手术及术后情况包括手术完成情况，手术时间，术中出血量，术后病理学标本直径，术后尿管拔除时间，术后吻合口距肛缘距离，肿瘤直径。(2)随访情况：获得随访的患者例数、随访时间、并发症发生情况。(3)影响患者术后排便功能相关因素分析：术后3、6个月内排便功能相关影响因素，包括性别、年龄、BMI、术后吻合口距肛缘距离、肿瘤直径、肿瘤T分期、肿瘤N分期、pTNM分期、吻合方式、标本取出方式、手术时间、会阴部手术时间、术中出血量、术后病理学标本直径、术后尿管拔除时间。

评价标准：采用低位前切除综合征(lowanteriorresectionsyndrome，LARS)量表评价患者术后排便功能：0～20分为“无LARS”，21～29分为“轻度LARS”，30～42分为“重度LARS”[19-21]。肿瘤TNM分期参照第8版美国癌症联合会(AJCC)标准。

1.5随访

采用电话访谈的方式进行问卷调查随访，了解患者术后3、6个月并发症发生情况。随访时间截至年6月。

1.6统计学分析

应用SPSS22.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，组间比较采用t检验。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。单因素和多因素分析采用Logistic回归模型。P0.05为差异有统计学意义。

2结果2.1手术及术后情况

55例患者均成功完成腹腔镜辅助TaTME，无中转开腹。手术时间为(±62)min，术中出血量为(69±27)mL，术后病理学标本直径为(3.5±0.7)cm，术后尿管拔除时间为(2.1±0.9)d，术后吻合口距肛缘距离为(2.4±0.5)cm，肿瘤直径为(3.9±1.6)cm。

2.2随访情况

55例患者术后3、6个月均完成随访，填写LARS量表。55例患者中，术后3、6个月发生LARS分别为35、24例，两者比较，差异有统计学意义(χ2=4.，P0.05)。55例患者中，术后3个月后无新发LARS患者。

2.3影响患者术后排便功能相关因素分析2.3.1影响患者术后3个月排便功能相关因素分析。单因素分析结果显示：术后吻合口距肛缘距离、肿瘤直径是影响患者术后3个月排便功能的相关因素(P0.05)。患者性别、年龄、BMI、肿瘤直径、肿瘤T分期、肿瘤N分期、pTNM分期、吻合方式、标本取出方式、手术时间、会阴部手术时间、术中出血量、术后病理学标本直径、术后尿管拔除时间不是影响患者术后3个月排便功能的相关因素(P0.05)。见表1。

多因素分析结果显示：术后吻合口距肛缘距离2cm、肿瘤直径5cm是影响患者术后3个月排便功能的独立危险因素(P0.05)。见表2。

2.3.2影响患者术后6个月排便功能相关因素分析。单因素分析结果显示：术后吻合口距肛缘距离是影响患者术后6个月排便功能的相关因素(P0.05)。患者性别、年龄、BMI、肿瘤直径、肿瘤T分期、肿瘤N分期、pTNM分期、吻合方式、标本取出方式、手术时间、会阴部手术时间、术中出血量、术后病理学标本直径、术后尿管拔除时间不是影响患者术后6个月排便功能的相关因素(P0.05)。见表3。

多因素分析结果显示：术后吻合口距肛缘距离2cm是影响患者术后6个月排便功能的独立危险因素(P0.05)。见表4。

3讨论

TaTME是TME的延续，通过经肛路径完成TME可以避免困难骨盆造成的手术难度，临床多应用于中低位直肠癌[22]。由于经肛留置操作平台需要扩肛留置操作肛管，在完成TME后需行低位或者超低位吻合完成消化道重建，这严重影响患者贮便和排便功能，容易出现不同程度的LARS，严重影响患者术后生命质量[23]。TaTME的相关研究如COLORⅢ试验等将评估患者术后排便功能作为术后生命质量的重要随访指标之一[24]。

3.1TaTME术后排便功能评估

目前临床多采用MSKCC肠道功能问卷、Wexner失禁评分评估直肠手术后排便功能，其中LARS量表应用更广泛[25-26]。以往研究结果显示：TaTME术后LARS发病率不一致，为10%～82%[27]。原因可能与各中心手术患者肿瘤位置有关。本研究结果显示：55例低位直肠癌患者，术后3个月发生LARS35例，术后6个月发生LARS24例，两者比较，差异有统计学意义。本研究LARS发生率高于国内其他类似研究，推测可能与肿瘤位置低有关[28-29]。

3.2TaTME术后排便功能相关影响因素分析

直肠手术后LARS发生的独立危险因素为吻合口高度和术前辅助放化疗[30]。已有的研究结果显示：TaTME易造成肛门括约肌损伤，经肛门操作时间较长可能加重肛门盆底功能损害[13]。本研究结果显示：经肛手术时间，标本取出方式以及术中出血量等因素与术后发生LARS无明显相关性；术后3个月发生LARS与患者术后吻合口距肛缘距离以及肿瘤直径密切相关，术后6个月发生LARS与患者术后吻合口距肛缘距离密切相关。术后吻合口距肛缘距离2cmLARS发生风险低。距肛缘2cm处约相当于齿状线位置，这提示齿状线以上吻合口LARS发生率相对较低[31]。

既往研究结果显示：吻合器吻合和手工吻合LARS发生率无明显差异，即手工吻合与吻合器吻合质量相当[32]。外科医师常规在超低位吻合过程中应用手工吻合。手工吻合不同于吻合器吻合，不需要切除远侧直肠或肛管残端部分，而且缝线可吸收，没有吻合器缝钉造成的异物感。本研究中行手工吻合患者吻合口位置均偏低，尽最大可能保留肛门括约肌。而吻合器吻合多用于齿状线及以上的吻合。这可能是两种吻合方式LARS发生率差异不明显的原因。

本研究患者常规行预防回肠造口，并于术后3个月还纳，由此避免了患者在术后早期因重度LARS造成生命质量下降。有研究认为预防性造口时间过久可能加重LARS[33-35]。本研究结果显示：术后6个月LARS发生例数较术后3个月明显降低。这提示粪便刺激可能促进LARS康复，如果在造口还纳前应用适当的康复手段促进患者排便功能康复，有可能减少LARS的发生和持续时间。

本研究结果显示：LARS的发生与患者肿瘤分期无相关性。这可能与本组病例均为低位直肠癌有关。多因素分析结果显示：术后3个月LARS在肿瘤直径5cm的病例中发生率较高。这可能与肿瘤直径过大造成空间效应使经肛门行荷包缝合位置过低，或者在游离直肠下端系膜时为了充分保证直肠固有筋膜完整，能量器械损伤部分盆底神经丛有关。本研究入组患者均为笔者中心早期TaTME手术病例，部分患者不同意术前新辅助治疗，造成局部进展期直肠癌患者入组过多。随着综合治疗理念的广泛推行，目前笔者中心手术患者中，新辅助治疗后的患者明显增多。

综上，低位直肠癌患者行腹腔镜辅助TaTME后LARS发生率较高。术后吻合口距肛缘距离和肿瘤直径是影响患者术后排便功能的独立因素。本研究是对笔者中心早期TaTME患者的回顾性分析，手术质量和患者评估尚有不足，所得结论需要进一步大样本前瞻性随机对照研究验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

参考文献略

本文引用格式

佟伟华，何亮，张路遥,等.腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌患者术后排便功能评价及其影响因素分析［J］.中华消化外科杂志,,18(8):-.DOI:10./cma.j.issn.-..08..

TongWeihua,HeLiang,ZhangLuyao,etal.Evaluationofdefecationfunctionafterlaparoscopic-assistedtransanaltotalmesorectalexcisionforlowrectalcancerandinfluencingfactorsanalysis［J］.ChinJDigSurg,,18(8):-.DOI:10./cma.j.issn.-..08..

(收稿日期：-06-18）

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