头颈部鳞癌在有皮瓣修复情况下的术后放疗建

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年5月绿皮杂志上发表了关于头颈部鳞癌在有皮瓣修复情况下术后放疗建议的国际共识。国际共识由头颈部放射肿瘤学小组(GORTEC)和头颈部癌症国际组织（HNCIG）联合制定。该共识形成的目的是帮助临床决策，并确定与术后皮瓣照射相关的有争议和不确定性问题。该共识涵盖了四个领域的59个建议：(1)在影像上识别皮瓣以便勾画靶区，(2)了解肿瘤复发风险和扩散模式以及靶体积的定义，(3)了解与皮瓣重建相关的功能改变，(4)在有皮瓣情况下行术后放疗，需要了解使用调强放疗(IMRT)进行剂量雕刻的可行性。在经过连续两轮评审后，最初的59个建议中分别有26个达成强烈一致意见（SA）、9个达成相对一致意见（RA）、24个未达成一致意见（NC），经过第三次外部评审，形成了25个最终建议（FR）。以下为59个建议的具体内容：一、皮瓣的勾画：1.如何在定位CT上确认皮瓣勾画范围没有一个很好的定义（NC）2.在定位CT上很难根据组织密度确认皮瓣的组成部分（NC）3.在术后CT上很难确定交界区(由Bittermann定义)（NC）4.外科医生应该在他们的手术记录中描述皮瓣相对于肿瘤切除后自身解剖结构的位置（FR）5.外科医生应报告是否在皮瓣区域使用夹子止血（FR）6.外科医生报告使用夹子来界定的可疑区域（可疑的R0或R1），这一点很重要（FR）7.瘤床周围夹子的放置位置应该在外科医生间进行统一，并在手术记录中描述（FR）8.使用的夹子不能引起明显的伪影，并且不能干扰靶区勾画和剂量计算（FR）9.定位CT要强化，以更好地显示皮瓣范围（FR）10.定位CT要强化，以免忽略早期进展或肉眼可见的术后肿瘤残留（FR）11.皮瓣的勾画很重要（NC）12.不需要对皮瓣进行勾画，因为它系统地固定在要照射的区域(在原发灶CTVT或预防性淋巴引流区CTVN范围内)（NC）13.外科医生在他们的手术记录中描述是否使用夹子来显示肿瘤切除术后皮瓣和残留组织的交界区是很重要的（NC）14.定位CT要强化以显示血管蒂（NC）15.术后MRI检查可能有助于提高皮瓣的可见程度（NC）16.无论手术区域内是否有皮瓣，CTVs的勾画建议均适用(来自Evans术后推荐)（NC）17.需要在外科医生在场的情况下进行靶区勾画（NC）二、皮瓣中的肿瘤扩散模式18.术前CT与术后CT配准，以系统地定义术后CTV（NC）19.术前CT与术后定位CT配准的不确定性应通过将术前GTV外扩更大的边界来弥补（NC）20.皮瓣的“直接”术后改变(水肿、血肿、淋巴管囊肿)应包括在CTV中（NC）21.肿瘤的微小扩散可能是从交界区向残留正常组织深部进行（NC）22.肿瘤的微小扩散可能是从交界区向皮瓣的“粘膜或皮肤”表面进行（NC）23.肿瘤微浸润到皮瓣内的风险取决于肿瘤组织学类型(鳞状细胞癌及其变异体、腺样囊性癌、腺癌……)（NC）24.肿瘤微浸润到皮瓣内的风险取决于肿瘤位置(腮腺VS咽部VS鼻窦)（NC）25.肿瘤切除后残留组织与皮瓣深部之间的交界区是癌症发生风险较高的区域（FR）26.交界区的定义是由Bittermann()提出的，是指皮瓣深度约6mm厚的区域（NC）27.有危险的交界区为皮瓣深度约10mm厚的区域（NC）28.交界区的厚度取决于皮瓣组成部分的性质（粘膜／皮肤，脂肪，肌肉／筋膜，骨）（NC）29.皮瓣的主体(包括除交界区以外的所有剩余皮瓣)应该包括在低危区CTV（NC）30.当皮瓣非常大时，皮瓣主体的一部分可以不包括在低危区CTV（NC）31.术后靶区勾画的不确定因素很多，最好照射范围大一些，即使这意味着要包括整个皮瓣（NC）32.对于带蒂皮瓣，CTV不需要包括血管蒂，因为其发生肿瘤定植的可能性不大，且其远端远离患者原发灶的瘤床（NC）33.对于游离皮瓣，血管吻合不是肿瘤扩散的一个途径（NC）34.如果是R0切除，则交界区的照射剂量应与原发灶低危区CTV相同（NC）35.如果是可疑R0或R1或R2，则交界区的剂量应与原发灶高危区CTV相同（FR）三、功能性皮瓣转归36.皮瓣坏死发生在术后早期(与血管质量、并发症、技术有关)，放射治疗不会引起任何特定风险（FR）37.照射皮瓣的血管蒂引起皮瓣坏死的风险非常小(基本不太可能)(FR)38.血管吻合处接受的剂量与血管血栓风险增加无关（FR）39.照射游离皮瓣的血管蒂比带蒂皮瓣的血管蒂有更高的坏死发生风险(NC)40.放射治疗可以改变皮瓣的柔韧性（FR）41.放射治疗可以改变皮瓣的功能（如吞咽、发声）（FR）42.照射骨皮瓣有发生皮瓣放射性坏死的危险（FR）43.即使在没有放射治疗的情况下，脂肪皮瓣也可能会发生萎缩（FR）44.脂肪皮瓣发生萎缩的风险随着放射治疗而增加（FR）45.脂肪皮瓣萎缩与功能减退有关（NC）46.外科医生通过修补的组织/皮瓣厚度可以预测脂肪皮瓣萎缩（NC）47.放射诱导的皮瓣脂肪成分的萎缩与接受的照射剂量有关（NC）48.即使在没有放射治疗的情况下，皮瓣也可能发生纤维化（FR）49.放射治疗可能会引起肌皮瓣组成部分的纤维化(比单纯手术要高)（FR）50.放射诱导的皮瓣纤维化随着照射剂量的增加而增加（FR）四、IMRT技术的可行性51.对于薄的皮瓣，可能无法获得足够陡峭的坡度以保护部分皮瓣（FR）52.限制皮瓣的平均剂量可以降低脂肪萎缩和肌肉纤维化的发生（FR）53.限制骨皮瓣的平均剂量可以降低皮瓣放射性骨坏死的发生（FR）54.限制骨皮瓣的最大剂量可以降低放射性骨坏死的发生（FR）55.在钛或其他金属存在的情况下，照射区域骨皮瓣发生放射性骨坏死风险增加（NC）56.在有骨皮瓣的情况下，避免照射固定皮瓣的钛板可以降低放射性骨坏死的发生风险（NC）57.在有骨瓣的情况下，必须使用钛型材料替代以降低放射性骨坏死的风险（NC）58.如果能勾画出血管蒂，限制血管蒂的最大点剂量(热点)在技术上似乎是可行的（FR）

59.限制血管蒂的最大点剂量(热点)能够降低皮瓣坏死的风险（CN）

总结：1.达成共识的意见：（1）与皮瓣的其他区域相比，皮瓣-正常组织交界处肿瘤扩散风险更高，术后定位CT应该要增强；（2）如果术后肿瘤残留（R2切除），或近切缘（R1切除），或不确定肿瘤是否完全切除，那么交界区的放疗剂量应该与高危区CTV的剂量相同；（3）外科医生应该更准确地描述皮瓣的位置，并考虑放置夹子以指导放射治疗计划；（4）建议考虑放射引起的萎缩、纤维化和放射性骨坏死的风险，并在制定放疗计划过程中限制最大剂量和平均剂量。2.未达成共识的意见：（1）专家组不同意将术前GTV周围外扩更大边界以弥补勾画的不确定性；（2）专家组不确定肿瘤从交界区向‘粘膜或皮肤’皮瓣表面微小扩散的可能性，以及组织学类型或肿瘤原发部位对复发风险的影响；（3）对于“交界区”是否应该外扩10mm或更大，没有达成共识；（4）对于皮瓣体部是否应纳入低危区以降低复发，或者是否应纳入高危区以弥补勾画的不确定性，目前尚未达成共识；（5）专家组不同意将皮瓣手术后的“直接”改变(水肿、血肿、淋巴囊肿)包括在CTV；（6）对于带蒂皮瓣，血管蒂是否应该包括在CTV中，没有达成共识；（7）对于游离皮瓣，血管吻合术是否是肿瘤扩散的一种手段尚不确定；（8）对于R0切除应该给予交界区多大照射剂量，也没有达成共识。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇