每日功课学习时间结节性硬化

今天学习的病例是CT室主治医师刘晓东提供的一例结节性硬化的病例。

中年女性，35岁，以腹腔占位就诊，据家人讲述给患者智力欠佳，面部可见皮脂腺瘤，腹部CT显示双肾巨大错构瘤，加做头颅及胸部CT可见，颅内脑实质内、脑室旁可见多发钙化样结节影，胸部可见多发全肺均匀分布的大小不等的薄壁囊肿。结合临床考虑结节性硬化症。

结节性硬化最早于年由Boumeville报道1例从3岁起经常癫痫发作的女性患儿，患儿具有颜面部斑疹，于15岁死亡。尸检发现脑回有白色的硬化区域和肿瘤样结节，同时在肾脏的表面有多发山丘样隆起，Boumeville将两者病变联系一起，认为是同一疾病在不同部位的表现，并称之为脑回结节性硬化。年HeinrichVogt发现结节性硬化与面部皮脂腺瘤有联系,因此把癫痫,智力障碍和皮脂腺瘤称之为三联症。

结节性硬化症（TSC）又称Bourneville病，是一种常染色体显性遗传的神经皮肤综合征，多由外胚叶组织的器官发育异常，可出现脑、皮肤、周围神经、心、肺、肾等多器官受累。临床特征是面部皮脂腺瘤、癫痫发作和智能减退。发病率约为1/活婴，男女之比为2：1。

该病为常染色体显性遗传病，根据基因定位可分为四型：TSC1、TSC2、TSC3、TSC4。TSC1和TSC2突变分别引起错构瘤蛋白和结节蛋白功能异常，影响其细胞分化调节功能，从而导致外胚层、中胚层和内胚层细胞生长和分化的异常。

临床表现可分为神经系统损害、皮肤损害以及包括脑部在内的各器官肿瘤。

神经系统改变：1．智力低下:大约有90%的患儿智力低于正常水平。随着年龄增长而逐渐明显，语言发育也相应迟缓。智力低下的小儿几乎都伴有癫痫。2．癫痫:癫痫是本病的一个突出症状，80~90%的患儿有此表现。多在2岁以内发病，其形式开始时常为婴儿痉挛症样发作，或小运动型发作，随着年龄增长，逐渐变成局限性发作或大发作。有时发作可自然停止一段时间，但一般说来结节性硬化症的癫痫用抗癫痫药很难控制。3、少数可有神经系统阳性体征。如锥体外系体征或单瘫、偏瘫、截瘫、腱反射亢进等，如室管膜下结节阻塞脑脊液循环通路或局部巨大结节、并发肿瘤等可引起颅内压增高表现。

神经胶质增生性硬化结节广泛发生于大脑皮质白质、基底节和室管膜下,常伴钙质沉积,可出现异位症及血管增生等。

侧脑室扩张,室管膜壁附着大量异常的神经胶质结节,呈闪亮白色,质地坚硬,形成所谓的“烛泪”征,阻塞脑脊液循环通路而引起脑积水。

皮肤表现:皮脂腺瘤(纤维血管瘤)、白斑、甲周纤维瘤及颗粒状斑。

纤维血管瘤:是本病最常见的皮肤损害，多见于鼻唇沟附近，左右对称性,可向双颊、前额、下颌等部位扩展,多无自觉症状。由过度增生的皮脂腺结缔组织和扩张毛细血管所组成。发生率约90%。

白斑(色素脱失斑):是结节性硬化最早最具有特征性的表现,多见于腹部、背部、下肢外侧,表现为卵圆形、分叶状或叶状色素减退斑，患儿常在出现白斑的数年内出现癫痫发作，所以出现这种白斑有重要诊断价值。出现率约85%。

甲周纤维瘤(Kdnen瘤):多在生后或青春发育期出现。自甲沟或甲板下长出乳头状瘤样坚硬的鲜红色赘生物，多0.5~lcm长，常为多发性。出现率约13%。

颗粒状斑:为一种稍隆起于皮肤表面的颗粒状斑块，微带绿色、质稍软、大小不等，常分布于腰骶部;有时呈鲨鱼皮状，叫鲨鱼斑。出现率约20%。

眼部症状：50%患者有视网膜胶质瘤，称为晶体瘤。眼底检查在眼球后极视乳头或附近可见多个虫卵样或桑椹样钙化结节，或在视网膜周边有黄白色环状损害。

肾脏改变：肾血管平滑肌脂肪瘤（AML）和肾囊肿最常见，表现为无痛性血尿、蛋白尿、高血压或腹部包块等。

心脏病变：47%～67%患者可出现心脏横纹肌瘤，该肿瘤一般在新生儿期最大，随年龄增大而缩小至消失，可引起心力衰竭，是本病婴儿期最重要的死亡原因。

肺部病变：肺淋巴管肌瘤病（LAM）累及肺部常见于育龄女性患者，是结缔组织、平滑肌及血管过度生长形成网状结节与多发性小囊性变，可出现气短、咳嗽等肺心病、自发性气胸的表现。CT表现为全肺均匀分布的大小不等的薄壁囊肿，直径在0.5~5cm之间，囊壁的厚度一般2mm。

骨骼改变：骨骼硬化性小结节：位于松质骨丰富区，常呈多发硬化小结节状，分界清晰。牙质样骨增生或类骨纤维结构不良样改变：当多发小结节硬化骨斑密集融合到一定程度时，则呈现象牙质样融合的骨硬化现象。骨皮质增生改变。

其他脏器包括消化道、甲状腺、甲状旁腺、子宫、膀胱、肾上腺、乳腺、胸腺等均可能有受累，目前认为TSC除骨骼肌、松果体外可累及所有组织器官。

根据年版美国国立结节性硬化症协会诊断标准委员会制定的诊断标准中，制定的主要指征有：

（1）面部血管纤维瘤或前额斑块；

（2）非外伤性指（趾）甲或甲周纤维瘤；

　　（3）色素减退斑（≧3）；

　　（4）鲨革样皮疹（结缔组织痣）；

　　（5）多发性视网膜错构瘤结节；

　　（6）皮质结节；

　　（7）室管膜下结节；

　　（8）室管膜下巨细胞星形细胞瘤；

　　（9）单个或多发的心脏横纹肌瘤；

　　（10）肺淋巴管性肌瘤病；

　　（11）肾血管平滑肌瘤。

次要指征

　　（1）多发性、随机分布的牙釉质凹陷；

　　（2）错构瘤性直肠息肉（组织学证实）；

　　（3）骨囊肿（放射学证实）；

　　（4）脑白质放射状移行束（放射学证实）；

　　（5）牙龈纤维瘤；

　　（6）非肾性错构瘤（组织学证实）；

　　（7）视网膜色素缺失斑；

　　（8）Confetti皮损；

　　（9）多发性肾囊肿（组织学证实）。

确诊的TSC：2个主要指征或一个主要指征加上两个次要指征；拟诊的TSC：1个主要指征加上1个次要指征；可能的TSC：1个主要指征或2个及以上次要指征。

在结节性硬化的诸多影像学表现中有很多需要与其他疾病相鉴别，比如脑内多发结节状钙化，需要与脑囊虫钙化相鉴别，肺部淋巴管肌瘤病需要与肺气肿肺大泡相鉴别，骨骼改变需要与成骨性骨转移相鉴别等等。通过这次学习，我们认识结节性硬化的病因、临床表现、影像表现及诊断标准，本病在头部、肺部，肾脏、骨骼的CT表现具有特征性,可以通过全身表现及全面的影像学检查进行诊断及鉴别诊断。

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