专家专栏上皮性卵巢癌初次手术,淋巴结

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作者：李志刚

单位：广东省医学医院妇科

处理盆腔和腹主动脉旁淋巴结是上皮性卵巢癌手术治疗的重要内容。临床早期，一般建议系统性的淋巴结切除，以明确分期。临床晚期，肿大或怀疑转移者，切除似无异议，这是满意减瘤术的一部分，令人纠结的是有无必要系统地切除盆腔和腹主动脉旁淋巴结。年2月《新英格兰医学杂志》发表的LION试验（theLymphadenectomyinOvarianNeoplasms，卵巢肿瘤中的淋巴结切除术）以来，不论是在早期还是晚期卵巢癌，系统性淋巴结切除的价值再度引发热议。

尽管卵巢癌是手术病理分期，但经过评估，大致上可以初步将患者归为晚期或者早期，以便于阐明治疗，多数指南，也有如此编排之倾向。当然，最后的病理，决定最终的分期。本文将分别介绍临床早期和晚期卵巢癌中淋巴结的处理。

早期卵巢癌患者分期手术的目的，不仅是彻底切除肿瘤，而且要确认有无远处的微小病变，以界定分期，因为远处病变的存在就不再是早期，一般而言，后续的全身治疗需要与分期相适应。

卵巢癌盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移，并不少见，淋巴结切除术一直认为是关键的分期步骤。早年间，欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）——卵巢肿瘤辅助化疗试验中的探索性分析表明，早期卵巢癌手术分期改善患者的无进展生存和总体生存。这一研究结果有可能是几乎所有国家和国际指南建议实施分期手术的主要证据。具体术式包括子宫切除术、双侧输卵管卵巢切除术、大网膜切除术、细胞学、腹膜活检以及盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术。曾经有一项随机试验，将早期卵巢癌患者随机分为系统性盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术，或淋巴结取样进行探讨。结果提示，系统性淋巴结切除术并没有带来显著的生存获益。但由于该试验术后化疗存在不平衡，因此，其结论并未得到广泛接受。

众所周知，卵巢癌是一种异质性疾病，有多种临床生物学行为各异的组织学亚型，如高级别浆液性肿瘤、低级别浆液性肿瘤、低级别子宫内膜样肿瘤、高级别子宫内膜样肿瘤、透明细胞肿瘤、低级别黏液性肿瘤（具有膨胀性生长模式的1级）和高级别黏液性肿瘤（2/3级具有浸润性生长模式）。

据报道，肉眼观局限于卵巢的早期卵巢癌（有称为临床T1期），无论组织学亚型和分化程度如何，淋巴结阳性率约为13%至20%，不同的肿瘤亚型之间，有所差别。高级别浆液性癌和低级别浆液性癌的阳性率高达10%以上，而卵巢低级别子宫内膜样癌或膨胀型卵巢黏液性癌患者却约为2%左右。最近，对回顾性研究实施的meta分析估计，在明显早期低级别上皮性卵巢癌中，隐匿性淋巴结转移的发生率为2.9%，根据组织学亚型，在浆液性肿瘤中发现淋巴结转移发生率最高（23.3%），其次是透明细胞（14.4%）、子宫内膜样（6.5%），最低为黏液性亚型（2.6%）。就黏液性肿瘤而言，现有文献中，膨胀性与浸润性生长模式的最新分类资料有限。根据这项新分类，有报告认为，8例膨胀型肿瘤类型患者阳性淋巴结率为0%，浸润性生长模式为17%（23例中的4例）。不同的系列已经证实，双侧病变淋巴结转移的发生率高。因此，在淋巴结转移风险高的患者中淋巴结分期手术是有指征的，但对低级别子宫内膜样癌与膨胀型黏液性卵巢癌患者，淋巴结转移是罕见事件，系统性盆腔和腹主动脉旁分期淋巴结切除术（staginglymphadenectomy）是没有指征的。

文献中并没有一级证据表明淋巴切除术在早期卵巢癌中的生存获益。一项多中心随机试验评估早期卵巢癌系统淋巴结切除术的价值，结果表明淋巴结切除术组和对照组之间，5年总体生存率分别为84.0%和81.6%，统计学上无显著性差异。然而，接受系统性淋巴结切除患者，淋巴结复发风险从30%下降到22%。综合数据表明，接受辅助化疗的早期卵巢癌，分期淋巴结切除术无生存获益。特别是，在接受化疗的分期和未分期的临床明显早期卵巢癌中，回顾系列提示5年总生存率分别为85%与88%，未发现生存优势。

有学者指出，需要从三个方面考虑早期卵巢癌淋巴结的临床管理。第一，充分认识影像学检查时淋巴结的状态。所有疑似早期卵巢癌的患者都应接受盆腔、腹部和胸部CT扫描／核磁共振检查，以排除肿大淋巴结的可能性。第二，术中充分评估淋巴结状态。必须通过切断Treitz（特雷茨）韧带从腹股沟韧带到肾血管水平打开腹膜后间隙，然后探查。任何临床可疑淋巴结均应切除。第三，清楚了解淋巴结转移的风险，了解淋巴结状态是否改变所推荐的化疗方案。

关于早期卵巢癌淋巴结切除范围，ESGO（欧洲妇科肿瘤学会，）指南建议，双侧盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除达到左肾静脉水平（I期膨胀型黏液性癌除外）（B级）。而年第一版NCCN卵巢癌指南共识，双侧盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除至少达到肠系膜下动脉水平，最好达到肾血管水平。

早期卵巢癌全面分期结果，将会影响后续治疗决策。年第一版NCCN指南建议，I期低级别卵巢癌在适当的分期手术之后，多数是不需要化疗的（参见笔者拙作，卵巢癌化疗怎么样才算规范？）。ESMO指南早就提出，FIGOI期卵巢癌通常可用卡铂单药疗法，而在因淋巴结转移而提高分期的患者中至少卡铂和紫杉醇联合是有指征的。但全球范围内完成手术分期后早期疾病患者的标准的全身治疗不尽相同。根GOG（gynecologiconcology，妇科肿瘤学组）试验，卡铂和紫杉醇联合方案也是高级别浆液性卵巢癌的标准选择。近些年，NCCN指南也逐渐出现类似表述，某些情况下可以用单药化疗，但对晚期患者，只要没有合并症禁忌，总是推荐卡铂与紫杉醇联合方案。

总之，临床早期卵巢癌患者，淋巴结的分期手术，对指导后续治疗是有帮助的。有学者指出，盲目建议没有接受淋巴结切除术等分期手术患者，直接采用6个周期的卡铂加紫杉醇联合化疗，是未经证实的观念。诚然，淋巴结切除是复杂的手术操作，但随意添加的紫杉醇会给大约80%的患者带来不必要的长期毒性的高风险。充分分期确认的临床I期患者，可以免除化疗之痛苦，或者仅接受单药卡铂而不必联合紫杉醇；对于因淋巴结切除而分期提高为IIIA期的患者，目前的建议还是联合化疗。在年第一版NCCN指南，II-IV期卵巢癌患者有两个首选方案可供选择。

最近，一项前瞻性的多中心研究检验前哨淋巴结能否准确预测早期上皮性卵巢癌患者的淋巴结状态。初步数据报告总体检出率为67.7%，最终结果应在年公布。未来，随着技术的进步，影像学抑或前哨淋巴结是否可以代替有创性的手术分期？至少前景总是令人憧憬。

晚期卵巢癌淋巴结转移率高达50%以上。对晚期卵巢癌患者，手术的目的是彻底切除（