曹新平教授组稿欧阳翼宫颈癌外照射靶区

北京哪个医院专业治疗白癜风 https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%97%E4%BA%AC%E4%B8%AD%E7%A7%91%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E5%8C%BB%E9%99%A2/9728824?fr=aladdin

主编按语·曹新平教授

上个世纪80年代人类发明了精确放疗，从此开拓了放射治疗新的时代，放射治疗的疗效大幅提高，副作用明显减少，应用范围也有所扩展，伴生的一系列辅助技术也突飞猛进，充分验证了科学技术就是生产力，科技进展造福人类的伟大理论。放射治疗是治疗恶性肿瘤的三大手段之一，目前治疗恶性肿瘤的手段有外科手术、放射治疗和化学治疗三种主要方法，放射治疗是其中一个重要的手段，其重要性排在第二位，大约70%的恶性肿瘤需要放射治疗。精确放疗指的是三维调强放疗，简称调强放疗，源于上个世纪80年代，它是三维适形放疗的一种，它除了三维适型，照射野内剂量也可以根据治疗需求进行调节，包括形状和剂量的双重精确控制，因此称作精确放疗。盆腔肿瘤放疗在调强技术的应用下，如虎添翼。宫颈癌的根治率由40%左右提高到了70%左右，副作用也明显下降，加上同期放化疗技术的使用，疗效不断上升，使以前不可治愈的绝症变成了可以治愈的疾患，造福了众多盆腔肿瘤的患者。医院具备了世界最先进放疗设备的所有机型，在多位放疗工作人员夜以继日的辛勤工作下，放疗患者的人数位于世界第一，医疗技术最全面。随着精确放疗技术的不断进步，相信放射治疗的疗效会越来越好。

本期执行主编

曹新平医院、医学博士，主任医师，主诊教授、临床大PI、中华医学会放射肿瘤治疗分会近距离治疗学组副组长、中国抗癌协会近距离放疗协作组副主任委员、医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会妇科肿瘤学组学术专家、医院管理协会妇瘤MDT学组副主任委员、广州市抗癌协会放射治疗分会副主任委员、北京大学医学部客座教授。

第二期

执行主编曹新平教授力荐——《宫颈癌外照射靶区勾画体会》本文作者：欧阳翼曹新平中山大学肿瘤防治中心欧阳翼医院、放疗科副主任医师、主要工作方向：妇科肿瘤放疗、广东省健康管理学会妇科肿瘤多学科协作专业委员会委员、广东省临床医学学会-肿瘤专业委员会委员、中国抗癌协会近距离放射治疗专业委员会秘书。正文如下↓↓↓随着放疗技术的发展，宫颈癌外照射放疗逐渐以调强放疗取代了过去的二维或三维放疗。靶区勾画成为宫颈癌外照射放疗中，决定治疗成败的一个关键点。本文总结医院-年的0余例宫颈癌根治性调强放疗靶区勾画经验，简述我们的靶区勾画体会，并非金标准。在宫颈癌外照射靶区的勾画中，由于宫颈、阴道、宫体的局部推量都由后装放疗来进行，所以外照射靶区的GTV仅包括后装放疗范围无法包括的病灶，所以大部分情况为转移淋巴结，而不包括宫颈、阴道、宫体的原发病灶。因此，宫颈癌外照射靶区的GTV较为明确，有较多争议的大多为CTV的勾画方式。所以以下内容大部分讨论内容为CTV勾画的体会。一、宫颈癌淋巴引流解剖正常情况下，没有严重的淋巴结通道堵塞导致淋巴液逆流时，淋巴液的引流是一个单向流动的过程。毛细淋巴管从组织间隙收集淋巴结液，通过淋巴管、淋巴干、淋巴导管，直至左侧颈静脉角注入上腔静脉，进入全身血液循环。宫颈癌的引流淋巴结除腹股沟浅外，均为深淋巴结。大部分深淋巴结以其伴行的血管来命名。因此宫颈癌的淋巴引流顺序如下：宫颈癌淋巴结转移大部分遵循逐级转移的规律，较少出现跳跃转移，出现概率少于5%。少数出现跳跃转移的宫颈癌患者预后较差。一、宫颈癌盆腔CTV勾画体会宫颈癌盆腔靶区勾画主要包括以下几个重要概念：子宫韧带、阴道分段、盆膈、各组淋巴结、骶前淋巴结的潜在间隙。1、子宫韧带子宫韧带分为四组，圆韧带、骶韧带、主韧带、阔韧带，其中主韧带和骶韧带对于靶区勾画较为重要。骶韧带由结缔组织和平滑肌组成，宫颈发出，向后上方走行，终于骶2、3椎前筋膜。正常时难以显示，肿瘤侵犯时显示为宫颈后方、直肠外侧鼠尾状软组织增厚。骶韧带受侵CT典型表现为鼠尾状软组织影从宫颈向后上方延伸，部分情况下可见盆底筋膜增厚显影。早期骶韧带受侵MRI表现为宫颈外后方帐篷样尖端朝后上方改变，盆膈上筋膜难以显示。严重的骶韧带受侵CT表现为宫颈后上方团块状肿物，盆膈上筋膜增厚显影。主韧带由结缔组织和平滑肌组成，由宫颈两侧缘延至双侧盆侧壁。主要为宫旁脂肪，内可见宫旁血管、神经、淋巴结等，正常时难以明确显示。肿瘤侵犯时可见宫颈肿物突出于宫颈外轮廓之外。早期宫旁侵犯CT表现宫颈外缘模糊，周围脂肪间隙呈磨砂玻璃样改变；严重的宫旁侵犯CT表现为宫颈外缘结节状改变，与宫旁血管分界不清。圆韧带由结缔组织和平滑肌组成，子宫角发出，向前下走行，经腹股沟管，终于阴阜及大阴唇，CT显示为中低密度，MRI显示为软组织信号。正常及异常均可见显示。宫颈癌对圆韧带的侵犯较为罕见，偶见于术后复发宫颈癌。阔韧带为菲薄的纤维结缔组织组成，难以显示，宫颈癌侵犯阔韧带较为罕见。勾画靶区时需要认真分辨是否存在韧带侵犯，并把受侵犯的韧带包纳入CTV范围，防止漏靶区导致的肿瘤未控。2、阴道分段一般女性阴道长度约为7cm，为了方便诊断及治疗，我院放疗科技妇科医生经过沟通，以影像学解剖标志为基础，将阴道以耻骨联合、下缘为界，分为上中下三段，其中上端包括阴道穹隆。阴道上段切面，耻骨联合已分开，可见股骨头，解剖标志较为清晰，靶区勾画难度不大；阴道中段切面，耻骨联合存在，可见闭孔，阴道下段切面，耻骨联合已分开，闭孔内肌变薄甚至消失不见，由于阴道中段及下段阴道前方尿道与阴道几乎无分界，后方肛提肌及肛管旁之间几乎无脂肪组织，CT无法区分具体结构，故在CT图像上勾画靶区时，需要对照MRI图像明确阴道具体所在位置，进一步明确CTV勾画范围。由于早期阴道病灶在影像学上常无法显示，故阴道靶区勾画的参考标准为妇科体格检查，任意其他影像学检查与体格检查有冲突，优先考虑妇科体格检查结果。阴道阴性或穹窿累及靶区包至阴道上1/2~2/3；阴道上1/3累及靶区包至阴道上2/3；阴道上2/3累及靶区包至阴道口。3、盆膈覆盖于肛提肌和尾骨肌上下面的筋膜分别成为盆膈上筋膜和盆膈下筋膜，与肛提脏肌、尾骨肌共同组成盆膈。盆膈封闭骨盆下口的大部分。盆膈上筋膜前方和两侧附着于肛提肌腱弓，后方与梨状肌筋膜、骶前筋膜相延续，在内器官穿经盆膈处与盆脏筋膜融合。坐骨直肠脂肪间隙（肛周脂肪间隙）为一个半开放的脂肪间隙，与臀部及下肢的皮下脂肪相连，是与盆腔脏器无直接相关的结构。除非看到宫颈巨大肿瘤局部浸润突破盆膈，否则CTV不应该突破盆膈；所以常规靶区应以盆膈为后外侧界。4、盆腔各组淋巴结宫颈癌盆腔淋巴结包括前哨淋巴结及上级引流淋巴结，分别讨论如下：（1）宫旁淋巴结为宫颈癌的前哨淋巴结，由于宫旁静脉丛的存在，CT上容易与宫旁迂曲血管混淆，必须MRI或PETCT显影才能诊断，勾画时请注意对照多种影像学图像并确认。（2）闭孔淋巴结为闭孔神经及闭孔血管起始部到闭孔窝的淋巴结。其解剖学概念为：闭孔动脉为髂内血管的壁支，沿骨盆侧壁向前下，穿闭膜管至股部，营养大腿内侧收肌髋关节等。影像学上，闭孔神经不可见，只能以闭孔血管为标志来寻找。我们经过影像学及放疗靶区的讨论，初步定义骶髂关节至股骨头上缘范围内，髂内外血管之间的脂肪间隙中的淋巴结为闭孔淋巴结，而股骨头上缘以下淋巴结定义为宫旁淋巴结。解剖学骨性闭孔附近半骨性的闭膜管不是闭孔淋巴结所在的范围，闭膜管内的闭孔动静脉鞘内的淋巴结引流来自于下肢骨骼肌肉；除非出现严重逆流现象，否则此部位淋巴引流应来自于下肢。因此闭孔淋巴结是位于髂外淋巴结和髂内淋巴结之间的一组独立淋巴结，在骶髂关节下缘至股骨头上缘之间的骨盆壁内侧，而不在闭膜管附近。以下图中，红圈内为闭孔淋巴结，包括闭膜管的CTV画法是错误的，而不包括闭膜管的CTV画法是正确的。（3）柯氏淋巴结为髂外血管移行为股血管的过渡范围、在腹腔内、手术切除范围内的血管周围的淋巴结；一些妇科手术记录及术后病理单上也称腹股沟深淋巴结。（4）髂外淋巴结、髂内淋巴结、髂总淋巴结分别位于同名血管鞘旁，易于分辨。5、骶前淋巴结的潜在间隙盆壁筋膜，也称为盆筋膜壁层，覆盖在盆壁、盆壁肌的内、上表面。位于骶骨前方的部分为骶前筋膜，它与骶骨之间的潜在间隙内有丰富的静脉丛。骶淋巴结，沿骶正中和骶外侧动脉排列，收纳盆后壁、直肠、宫颈、前列腺的淋巴。除非该组淋巴结明显肿大，将骶前筋膜顶起，否则不会超过骶骨前1cm的范围。因此我们的经验是：骶孔不纳入靶区；未见明确肿大淋巴结情况下，骶前间隙不超过1cm。三、宫颈癌腹股沟区域CTV勾画体会腹股沟淋巴结分为深浅两群，腹股沟深、浅淋巴结之间以深筋膜为界。腹股沟浅淋巴结位于腹壁及下肢深/浅筋膜之间，主要收纳腹壁、臀部、下肢浅淋巴和会阴、子宫底的部分淋巴。腹股沟深淋巴结位于股静脉上部内侧肌股管内，主要收纳下肢深淋巴结、会阴淋巴结、腹股沟浅淋巴结的输出淋巴管，向上注入髂外淋巴结。（1）深浅筋膜及腹股沟浅淋巴结腹股沟浅淋巴结：位于腹壁及下肢深/浅筋膜之间，分为上下两群，其中上群沿腹股沟韧带下方排列，下群沿大隐静脉末端排列。腹股沟浅淋巴结范围为：前界：腹壁（下肢）浅筋膜；后界：腹壁（下肢）深筋膜；外界：缝匠肌；内界：股外侧浅静脉；上界：腹股沟韧带（圆韧带）；下界：无可见淋巴结为止。（2）股鞘、股管与腹股沟深淋巴结股鞘：为腹横筋膜及髂腰筋膜向下延续包绕股动静脉上段形成的筋膜鞘，呈漏斗形，长约3-4cm，向下与股血管外膜融合为血管鞘。股鞘内有两条纵行的纤维隔将鞘分为三个腔，外侧腔容纳股动脉，中间腔容纳股静脉，内侧腔形成股管。股管为一漏斗状筋膜间隙，平均长度1.3cm，内含有1-2个腹股沟深淋巴结及脂肪组织。股管上界为腹股沟韧带。腹股沟韧带下端为耻骨结节。腹股沟深淋巴结位于股静脉上部内侧及股管内，约3-4个。因此，腹股沟深淋巴结位于股鞘内侧的股管内及中间的股静脉内侧，平均长度为耻骨结节上缘以下1.3cm。耻骨结节至阴道口一般长度4cm左右，因此腹股沟深淋巴结CTV至阴道口可结束（已考虑股管1.3cm的解剖平均值、解剖的变异及安全边界）。腹股沟深淋巴结范围如下：前界：深筋膜；后界：股血管鞘后缘；外界：股静脉内侧；内界：股外侧浅静脉或大隐静脉；上界：与髂外血管相延续；下界：耻骨结节下1.3cm（解剖平均值）。（3）阴道侵犯范围决定CTV下界一般根据阴道侵犯范围来决定腹股沟区CTV范围：阴道上段（上1/3）：一般不画腹股沟CTV阴道中段（中1/3）：一般不画腹股沟CTV阴道下段（下1/3）：腹股沟CTV下界与主靶区齐平，或包全可见阴性淋巴结病理证实有阳性淋巴结情况下，CTV下界在阳性淋巴结下2cm（我院经验：所有患者均做腹股沟淋巴结彩超，可疑淋巴结阳性患者做彩超引导下穿刺活检，以确定淋巴结性质）（4）腹股沟淋巴结具体勾画靶区时CTV范围：耻骨联合上缘以上层面：CTV应包括髂血管（股血管）鞘、腹股沟浅淋巴结、腹股沟深淋巴结；耻骨联合上缘至阴道口层面：CTV应包括腹股沟浅淋巴结、腹股沟深淋巴结；阴道口以下层面：CTV应包括腹股沟浅淋巴结。四、宫颈癌腹主动脉旁淋巴结区域CTV勾画体会（1）腹膜及腹膜后概念腹主动脉及下腔静脉前方有两层致密的腹膜结构，分别为肾前筋膜和壁腹膜，是和胸壁筋膜、骶前筋膜、咽颅底筋膜一样致密坚韧的纤维膜结构。在临床工作中，宫颈癌淋巴结肿大侵犯周围骨质、腰大肌、髂腰肌、脂肪组织等偶有遇见，但即便是非常严重的腹膜后淋巴结肿大融合成块，也没有遇见过淋巴结肿大突破双层腹膜结构侵犯至腹腔内的情况。因此我院临床经验认为，如无明确的影像学征象提示腹主动脉旁淋巴结侵犯突破壁腹膜，CTV在常规情况下仅至血管鞘前方，而不再外扩6-8mm。（2）椎旁间隙概念椎旁间隙为腰椎椎体和腰大肌之间的脂肪间隙，腰动静脉由此分为背侧支和腹侧支，其中背侧支分布到背部肌肉皮肤及脊柱，腹侧支分布到腹壁。罕有宫颈癌淋巴结转移至此椎旁间隙。椎旁间隙不属于宫颈癌淋巴引流范围，除非有可见淋巴结，否则不包括在CTV内。（3）腰淋巴结淋巴结分布概率又称为腹主动脉旁淋巴结，分为左、中、右三组。左组转移率最高，50-60%；其次为中组，40-50%；右组最低，5%左右。左组淋巴结主要分布于腹主动脉及左侧腰大肌之间；中组淋巴结主要分布于腹主动脉和下腔静脉之间；右组淋巴结主要分布于：下腔静脉后方，下腔静脉右侧及前方偶见。因此CTV后界紧贴于椎体前方，不可“悬浮”。（4）膈肌脚和乳糜池/淋巴结转移上界为胸导管的起始部，一般位于第一腰椎右前方、腹主动脉、奇静脉之间，由左右腰干、肠干汇合而成。肠干在腹腔干、肠系膜上动脉根部周围位置注入乳糜池或与左右腰干融合。乳糜池的位置经常变异，范围在横膈裂孔和肠系膜上动脉根部之间。胸导管范围内淋巴结转移罕见。腹主动脉旁淋巴结CTV勾画范围：前界：腹主动脉及下腔静脉前缘（有可见肿大淋巴结时淋巴结外扩3-5mm）后界：椎体前缘（有可见淋巴结侵犯椎体时，MRI可见病灶范围外扩3-5mm）左界：左侧腰大肌（有可见肿大淋巴结时淋巴结外扩3-5mm）右界：下腔静脉右缘（有可见肿大淋巴结时淋巴结外扩3-5mm）上界：可见肿大淋巴结上方2cm下界：与盆腔靶区延续靶区勾画没有金标准。

主编评语·曹新平教授

本文主要介绍了医院的靶区勾画实践和经验，原则仍然按照国际的标准，但是细节和实际操作，国际并没有统一，而且临床千变万化，几乎没有一模一样的两个患者，因此，也很难统一。我院每年有例左右的宫颈癌患者实施放疗，10年的累计有2万多例，这是2万多例的经验积累，希望能给同行一定的帮助，也希望大家交流进步。版权声明本文版权归医悦汇所有。欢迎转发分享，其他任何媒体如需转载或引用本网版权所有内容，须获得授权，且在醒目位置处注明“转自：医悦汇”。