小半夏汤联合麻仁润肠丸治疗直肠癌术后反复

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小半夏汤出自汉代著名医家张仲景著《金匮要略》，由生姜、半夏两味药组成。小半夏汤对顺铂所致的胃排空延缓和小肠推进亢进具有显著改善作用，其对胃肠动力的调节作用可能是其防治化疗性恶心呕吐的作用机制之一。麻仁润肠丸润肠通便、行气导滞。本文介绍应用小半夏汤联合麻仁润肠丸治疗直肠癌术后反复肠梗阻患者1例，取得良好疗效，有一定的借鉴意义。

肠梗阻是结直肠癌根治术后常见并发症，中西医结合治疗可提高结直肠癌根治术后肠梗阻的治疗有效率。目前单纯使用中药汤剂口服治疗结直肠癌术后肠梗阻的报道较少，笔者应用小半夏汤联合麻仁润肠丸治疗直肠癌术后反复肠梗阻1例，疗效理想。

1病案

女，59岁，主因“直肠癌术后2周，呕吐、腹痛1d”就诊。年4月9日因医院，直肠镜检查结果提示直肠癌可能，年4月19医院行直肠癌根治术，病理检查示：直肠绒毛管状瘤（4.0cm×2.5cm×2.5cm）恶变呈中分化管状腺癌侵及浅肌层，周围淋巴管及脉管内未见瘤栓，上下断端（—），周围淋巴结0/5，未见癌侵及；送检肠系膜下动脉根部淋巴结未见癌转移0/5（—）。年5月3日进食荸荠后夜间突发恶心，呕吐，腹痛，腹胀，无排气，无大便，次医院急诊，立位腹部平片提示低位小肠不完全性梗阻，血常规检查未见明显异常，给予静脉营养支持治疗，并建议胃肠减压及灌肠治疗，患者因畏惧痛苦拒绝胃肠减压，希望通过中医方式治疗。刻下症见恶心、呕吐，不能进食，腹部绞痛，腹胀，无排气，无大便，小便量少色黄。舌淡苔白腻而干，脉弦。既往体健。查体：听诊肠鸣音亢进，上腹部及右侧腹部压痛明显，无反跳痛，下腹部可见长15～20cm手术瘢痕，其他查体情况未见明显异常。中医诊断：腹痛，湿浊中阻。西医诊断：不完全性肠梗阻；直肠癌根治术后。患者病情急重，呕吐频繁，遵循急则治标的治疗原则，中药汤剂以和胃降逆止呕为法，方用小半夏汤，方药组成：生姜15g，姜半夏15g。1剂，浓煎mL，少量频服，并禁食、禁水。服药后呕吐缓解，腹痛减轻，安静入睡。年5月5日晨起未再呕吐，无腹痛，腹胀，无大便，小便量少色黄。因昨日未进食、水，阴津不足，中药以润肠通便为法，予麻仁润肠丸1丸，温水化开，少量频服。下午13时排气，其后排出大便1次，腹胀感消失，嘱进食半流食，并逐渐向正常饮食过度。年5月19日开始奥沙利铂联合5-氟尿嘧啶化疗。

年9月直肠癌术后第四次化疗后无明显诱因出现恶心、呕吐，腹痛，腹胀，无排气，无大便，再次求助于中医治疗。刻下症见恶心、呕吐，不能进食，腹痛，腹胀，无排气，无大便，小便量少。舌淡苔白腻，脉弦。查体：听诊肠鸣音亢进，上腹部压痛明显，无反跳痛，其余查体情况较前未见明显变化。中医诊断：腹痛，湿浊中阻。西医诊断：肠梗阻；直肠癌根治术后第四次化疗。考虑肠梗阻复发，治则治法同前，先予小半夏汤口服，并禁食，禁水。当日呕吐、腹痛缓解后入睡，次日晨起后腹胀，无呕吐及腹痛，无排气、无大便，予麻仁润肠丸1丸，温水化开，少量频服。下午开始有排气，排便一次。嘱进食半流食，并逐渐向正常饮食过度。其后以清热利湿为法，方用二陈汤合薏苡附子败酱散加减调治，随访1年，病情稳定，肠梗阻未再复发。

年10月18日进食较多牛肉后夜间再次出现恶心、呕吐，腹部绞痛，腹胀，无排气，无大便。年10月19医院急诊科，查立位腹部平片提示肠梗阻，血常规检查示白细胞水平升高，给予奥硝唑、左氧氟沙星静脉滴注、抗感染及静脉营养支持治疗后，腹痛减轻，仍有恶心呕吐，不能进食，再次求助中医治疗。刻下症见：恶心、呕吐，不能进食，腹部胀痛，无排气，无大便，小便量少。舌暗苔白腻，脉滑。查体：听诊肠鸣音亢进，上腹部轻度压痛，无反跳痛，下腹部可见长15～20cm手术瘢痕，其余查体情况未见明显异常。中医诊断：腹痛，湿浊中阻。西医诊断：肠梗阻；直肠癌根治术后。中药汤剂以和胃降逆止呕为法，方用小半夏汤，方药组成：生姜15g，姜半夏15g。1剂，浓煎mL，少量频服，并禁食，禁水。服药后呕吐缓解，可入睡。次日晨起未再呕吐，腹痛缓解，仍无排气，无大便，中药以润肠通便为法，予麻仁润肠丸1丸，温水化开，少量频服。下午排便1次，有排气。嘱进食半流质饮食，并逐渐向正常饮食过度。继以清热利湿为法，方用二陈汤合薏苡附子败酱散加减调治1周。随访5个月，肠梗阻未复发。

2讨论

结直肠癌是目前临床较为常见的一种消化道恶性肿瘤，肠梗阻作为结直肠癌根治术后常见的近期并发症，主要由肠粘连等良性因素和肿瘤再发等恶性因素引起。肠粘连是引起肠梗阻的主要因素，结直肠癌根治术创面大、渗血多，组织水肿、增生，肠管暴露时间长、易污染；术后引流欠通畅，腹腔引流管放置时间长；以及术后早期肠蠕动差，患者活动少、活动晚；腹腔内温热治疗及化疗药物灌注、术后放疗等，均可导致肠管与肠管、肠管与网膜、肠管与腹壁及其他腹腔脏器之间形成粘连。肠粘连部分可以吸收，多数不能吸收，一旦出现粘连带压迫或粘连肠管成角，即可出现肠梗阻症状。西医常规治疗主要包括抗感染，促进胃肠动力，减轻肠道水肿，营养支持，抑制消化液的分泌，胃肠减压，灌肠等治疗，同时禁食，禁水。传统医学多采用中药保留灌肠、针灸等治疗。中西医结合治疗较单纯西医治疗能够有效缩短住院时间，降低术后肠鸣音恢复、首次排气排便时间，提高治疗效果，在西医常规治疗基础上联合中药汤剂口服、针灸治疗可提高本病治疗的有效率。

小半夏汤出自汉代著名医家张仲景著《金匮要略》，由生姜、半夏两味药组成。此方治疗呕吐，功效显著，被奉为“呕家圣剂”“止呕之祖方”。适用于饮邪停聚于胃而致的呕吐。半夏辛温，涤痰化饮、降逆止呕；生姜辛散，温中降逆、止呕健胃。二者合用，主治痰湿所致恶心呕吐。有学者认为小半夏汤止呕吐作用主要与抑制呕吐中枢的兴奋性有关，同时还可麻痹周围神经产生直接止吐作用。另外，还有缓解胃肠平滑肌痉挛，减少分泌，促进胃动力的双向作用。研究表明：小半夏汤能够抑制豚鼠离体肠管自主收缩和乙酰胆碱、组胺、5-羟色胺致肠管收缩，能够拮抗多巴胺致肠管舒张，提示小半夏汤可能是通过阻断M受体、H1受体、5-羟色胺受体、D2受体或者直接作用于肠平滑肌而发挥止呕作用。小半夏汤对顺铂所致的胃排空延缓和小肠推进亢进具有显著改善作用。其对胃肠动力的调节作用可能是其防治化疗性恶心呕吐的作用机制之一。麻仁润肠丸由火麻仁、苦杏仁、大黄、木香、陈皮、白芍等组成，火麻仁润肠通便，大黄、木香、陈皮行气导滞而泻热，白芍缓急止腹痛，杏仁助肺气肃降。肺与大肠相表里，肺气的肃降有利于大肠腑气通畅。诸药合而为丸，具有润肠、通便、缓下之功。

本例患者直肠癌根治术后多次出现肠梗阻，发病时呕吐剧烈、频繁，同时伴有腹痛，无排气及排便，结合立位腹部平片，肠梗阻诊断明确。结合发病诱因及患者舌脉情况，辨证为湿浊中阻，同时遵循中医急则治标的治疗原则，选用小半夏汤和胃降逆止呕。其后因患者禁食，禁水，阴津亏乏，不耐攻伐，故选用麻仁润肠丸润肠、通便、缓下，以免正气伤损，变生他证。继以清热利湿为法，方用二陈汤合薏苡附子败酱散加减调治，疗效理想。在本例治疗过程中应当注意，小半夏汤及麻仁润肠丸在使用时均采用了少量频服的给药方式，从而避免过多饮水再次导致呕吐而减少药物有效成分的吸收。目前单纯使用中药汤剂口服治疗结直肠癌术后肠梗阻的报道较少，本例以中药口服治疗为主，应用小半夏汤联合麻仁润肠丸治疗本病，希望能够为中医药治疗本病提供新的思路。

编者按：该文刊载于《山东中医杂志》年第5期，完整原文见链接。

责任编辑：成建军

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