半椎板入路治疗硬脊膜动静脉瘘病例解析

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来源：中国微侵袭神经外科杂志

作者：南京医院神经外科（王斌、杨天明）；南京大医院神经外科（许天助、那世杰、刘涛）

硬脊膜动静脉瘘（spinalduralarteriovenousfistulas，SDAVF）约占脊柱脊髓血管畸形28.4%，误诊率和病残率较高。既往多采用全椎板切除显露病变，对脊柱稳定性影响较大，不利于病人早期康复。年4月-年6月南京大医院神经外科治疗15例SDAVF，本研究总结SDAVF的临床特征和半椎板入路显微手术治疗价值，现报告如下：

1.对象与方法

1.1临床资料

男13例，女2例；年龄40～74岁，平均（50.2±7.3）岁；病程4～24个月，平均（10.3±5.4）个月。临床表现为进行性加重的脊髓横贯性损害。①下肢感觉障碍：为最常见和最早出现的症状，病人均诉有下肢麻木，查体见下肢痛温觉和本体觉减退，感觉障碍平面与瘘口位置不符。②下肢运动障碍：双下肢无力进行性加重、跛行8例，需扶拐行走5例，坐轮椅2例。③括约肌功能障碍：排尿困难11例，排便困难8例。症状出现至确诊时间2～12个月。4例曾行腰椎穿刺检查，初诊脊髓炎，予激素治疗，病情反而加重。

1.2影像学资料

病人均行全脊髓MRI、脊髓血管造影和胸腰段脊柱CT重建。MRI可见脊髓表面串珠样血管流空信号，以胸腰段背侧为主；T2加权像见髓内高信号影，脊髓增粗，提示脊髓水肿。脊髓血管造影检查全部脊髓动脉，包括双侧椎动脉、甲状颈干、肋颈干、肋间动脉、腰动脉、髂内动脉和骶正中动脉，影像特征为：根动脉硬脊膜支在神经根袖套穿出硬脊膜处形成瘘口，血管在瘘口处由细突然变粗。瘘口位于胸段9例，腰段6例，均为单一瘘口。瘘口后的引流静脉沿脊髓表面走行，汇入迂曲扩张的脊髓前、后静脉。

1.3手术治疗

9例SDAVF病人在复合手术室完成（复合手术组），6例在常规手术室完成（常规手术组）。复合手术组在全身麻醉后，先取仰卧位，股动脉穿刺置入长动脉鞘，透视下将动脉鞘远端置于髂动脉并妥善固定，再改为俯卧位，超选供应瘘口的脊髓根动脉，造影确认后以金属标记物置于病人背部皮肤定位瘘口位置。常规手术组术前X-线定位瘘口对应的棘突并以美蓝标记，肥胖病人在摆好体位后再次行术中透视定位。病人均取背部正中切口半椎板入路，保留棘上韧带和棘突，仅分离患侧棘旁肌，显露患侧椎板，切除相邻椎板各1/2。

如暴露空间较狭小，可磨除部分棘突根部增加暴露空间。根据定位切开硬脊膜后，可见从硬脊膜走向脊髓表面的引流静脉。复合手术组通过术中造影确认后电凝、夹闭瘘口，再次造影确认瘘口已闭塞。常规手术组采用ICG荧光造影确认瘘口位置，夹闭瘘口后再次ICG荧光造影证实畸形血管不再显影，并可见迂曲扩张的静脉由充盈变为萎陷。严密缝合硬脊膜，确切止血后，硬脊膜外放置引流管，逐层缝合。

1.4术后处理

①常规口服抗凝药3个月。②术后拔除引流管后即在康复师指导下进行康复治疗，包括下肢肌力锻练和括约肌功能训练等。

1.5随访

术后6个月进行门诊复查和电话随访，复查脊髓MRI、脊髓血管造影和胸腰段脊柱CT重建，记录病人下肢运动、感觉以及括约肌功能，采用改良Rankin量表（mRS）评估脊髓功能恢复情况。

2.结果

复合手术组9例病人术中均造影确认SDAVF瘘口及异常引流静脉消失。1例造影过程中，瘘口及引流静脉不显影，考虑造影管反复操作致血管痉挛，予罂粟碱缓慢推注后瘘口重新开放，继续完成手术。常规手术组术中均采用ICG荧光造影确认瘘口及异常引流静脉不显影。1例病人术后5d出现切口脑脊液漏，立即予加强缝合后治愈。出院时（术后12d左右）15例病人感觉障碍平面均有不同程度下降。12例病人下肢肌力增加1级以上，3例病人下肢肌力无明显改善。病人排尿、排便困难均有好转。未发生与手术相关的严重并发症。术后14例行脊髓MRI复查，示脊髓周边血管流空影消失。10例行脊髓血管造影复查，均显示瘘口消失。13例随访时复查胸腰段脊柱CT重建，与术前相比，序列良好。15例病人电话和门诊随访时间为3～36个月，平均（16.8±8.1）个月。术前mRS：1分5例，2分4例，3分4例，4分2例。术后mRS：5例1分病例中，4例降至0分，1例不变；4例2分病例，均降至1分；4例3分病例，2例降至2分，2例不变；2例4分病例，术后评分无变化。

3.讨论

3.1临床特征

SDAVF是脊髓血管病的常见类型，其确切病因尚不清楚，病理机制是硬脊膜上动脉与引流静脉直接交通，导致静脉高压、脊髓充血水肿坏死。SDAVF好发于中老年男性，临床表现为进行性加重的脊髓横贯性损害，包括感觉、运动和括约肌功能障碍。易误诊为脊髓炎、椎间盘突出、椎管狭窄等，如治疗不当，2年内可进展为不可逆性截瘫。本组SDAVF确诊时间为2～12个月，4例曾拟诊脊髓炎予腰椎穿刺检查、激素治疗，病情加重，可能与腰椎穿刺后蛛网膜下腔压力下降、静脉压增加、神经损害加重，激素致水钠潴留、加重脊髓淤血、水肿等有关。

SDAVF临床症状无特异性，早期诊断主要依靠影像学表现。MRI表现为脊髓表面串珠样血管流空信号，T2加权像可见髓内高信号影、脊髓增粗，提示脊髓水肿。MRA有助于显示瘘口所在的椎体水平和静脉引流信息，诊断SDAVF敏感性和特异性分别为91%和78%，可使DSA造影剂用量减少50%以上。本研究团队认为DSA检查仍是诊断SDAVF的金标准，应对供应脊髓的每一条动脉进行造影，以免漏诊；结合3DMRA可为评估SDAVF血管构筑提供更多信息，对治疗提供帮助。

3.2手术治疗

SDAVF治疗关键是阻断瘘口，有手术夹闭和血管内栓塞两种方式。因为血管内栓塞存在供血动脉迂曲、导管不能到位，瘘口再通，误栓脊髓供血动脉等可能，目前多数神经外科医师选择显微手术夹闭瘘口，保留脊髓表面引流静脉。本研究团队常规在术前造影诊断SDAVF后，即刻通过X-线定位瘘口对应的棘突，并以少量美蓝标记皮肤和该处棘突，术中能准确定位病变位置，但需注意少见脊柱变异、美蓝局部扩散等导致定位不准确，术中可能需扩大切口，增加手术创伤，对脊柱稳定性造成影响。本研究9例SDAVF在复合手术室，通过术中造影并以金属标记物定位瘘口位置，从而能以最小椎管暴露范围显露瘘口，符合精准医疗的理念。术中确定手术效果，早期通过夹闭瘘口后，显微镜下观察迂曲引流静脉由鲜红充盈变为暗红萎陷。

本研究6例SDAVF在常规手术室均使用ICG荧光显微镜下，判断瘘口位置，明确供血动脉、引流静脉及确认夹闭后效果。但ICG荧光造影存在穿透组织作用较弱、重复间隔时间较长等缺点。而复合手术夹闭瘘口后，可直接通过术中造影证实疗效，为SDAVF及其他脊髓血管畸形的手术治疗提供一个便捷有效的新平台，但复合手术目前存在应用单位不多、流程较繁杂的不足。

既往由于对SDAVF认识不足、缺乏可靠的精确定位方法，一般采用全椎板切除显露病变，需要打开多个节段，以充分显示SDAVF血管构筑，对脊柱稳定性影响较大，术后需要较长时间卧床制动，不利于病人早期康复。在脊柱三柱理论模型中，后柱为后纵韧带背侧的所有部分，包括椎板、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带、小关节和棘突，后柱韧带是保持脊柱平衡的重要结构。

随着影像技术进步与复合手术室应用，精确定位SDAVF瘘口成为可能，可采用半椎板切除的方式尽量保留后柱韧带。本研究均采用半椎板开窗术式，仅分离患侧棘旁肌，而保留棘上韧带和棘突，磨除病变上下椎板各1/2，对脊柱稳定性影响小，术后早期即可进行康复锻炼，符合微侵袭理念。半椎板入路时，如果暴露空间狭小，可通过将棘突从中间劈开以及磨除棘突根部来适当增加暴露空间。硬脊膜仍需严密缝合防止发生脑脊液漏，空间狭小时可采用硬膜缝合器。

来源：王斌,许天助,那世杰,刘涛,杨天明.半椎板入路治疗硬脊膜动静脉瘘[J].中国微侵袭神经外科杂志,,25(08):-.如有侵权，请联系删除。

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