病例分享探界达人秀百选青医病例挑战

北京治手足癣好的医院 http://baidianfeng.39.net/a_bdfys/210410/8833423.html

编者按

由百济神州和学习联盟共同举办的探界达人秀-百选青医病例挑战赛已正式启动。赛事一触即发！年7月17日，为您带来初赛第七场的精彩对决。今日展示初赛第七场医院王晨阳博士的病例，文末附投票入口，欢迎您投出宝贵的一票。

晚期UTUC病例分享

病例介绍

一般资料：患者女性，39岁主诉：因“腰部隐痛1年，左下肢疼痛伴发热10天”-09-10入院病史特点：

1、腰部疼痛，表现为隐痛，医院考虑“骨质增生，腰椎间盘突出”，对症理疗症状有所好转；无肉眼血尿

2、10天前出现左下肢疼痛，活动稍受限，伴发热、多汗、乏力、心慌；无肉眼血尿；对症抗感染、补液等支持治疗无改善；近2月体重下降6kg

医院CT：

1.左侧输尿管走行区占位性病变（左输尿管/左侧附件来源），近段输尿管及左肾盂扩张、积水

2.肝内、肝门、腹主动脉旁、肠系膜多发结节

3.膀胱壁多发结节

我院妇瘤科门诊血常规：血红蛋白53.00g/L入院检查：入院查尿培养、尿涂片、痰培养、痰涂片、阴道分泌物检查、血培养结果阴性，予以哌拉西林+奥硝唑联合抗感染治疗，体温无明显下降，后升级为美罗培南，体温高峰有所下降，但仍有发热症状（36-39.7℃）盆腔MRI提示：宫颈左侧结节，考虑宫颈癌可能，输尿管癌不除外；膀胱左侧壁结节，考虑转移膀胱镜：膀胱尿道腔内未见异常，左侧输尿管开口微弱蠕动未见喷尿

目前需要明确的问题：

左侧盆腔占位的组织起源？肝脏占位、肝门及肠系膜淋巴结占位的来源？患者贫血、高热、腰痛及下肢疼痛的原因？

PET-CT：

1.子宫颈部偏左侧份结节状代谢增高影，左输尿管癌？左侧附件来源？

2.左锁骨上区、腹腔、腹膜后、右侧髂总血管旁、左侧髂血管走行区淋巴结转移；左侧输尿管下段伴以上尿路扩张积水；盆腔积液

3.肝脏多发转移

4.右肺多发炎性结节；右肺中下叶、左肺慢性炎症；双侧胸腔少量积液

CTU：

左侧输尿管下段占位，考虑恶性，累及膀胱左侧壁，并上方输尿管及左肾积水腹盆腔多发淋巴结转移宫颈稍增大，局部不规则、强化不均匀，宫腔少许积液；盆腔积液肝内多发小结节，考虑转移瘤病理：(左锁骨上淋巴结)穿刺活检见少量异型细胞（转移癌），病史及免疫组化结果提示倾向尿路上皮癌；免疫组化结果：ER(-)，PR(-)，P53(+10%)，ki-67(+60%)，Vimentin(-)，CEA(灶状+)，P16(灶状+)，WT1(-)，CK7(++)，GATA-3(灶状+)，PAX-8(-)

临床诊断：

输尿管恶性肿瘤（cT4N2M1IV期）膀胱继发恶性肿瘤淋巴结继发恶性肿瘤肝继发恶性肿瘤贫血癌性高热

相关资料

上尿路尿路上皮癌概况：上尿路尿路上皮癌（UpperUrinaryTractUrothelialCarcinoma，UTUC)占所有尿路上皮癌的5-10%UTUC的胚胎起源不同于膀胱尿路上皮癌（urothelialcarcinomaofbladder,UBC)UTUC基因水平与BUC存在差异：

UTUC和BUC全基因组分析对比：

分析例UC病人的全基因组数据的基因改变和基因组层面的特征既往晚期UC系统治疗：近30年无突破，可选药物与疗效有限

晚期UC患者治疗（免疫治疗的进入）：

mUTUCEAU：

晚期二线mUC研究中的UTUC亚组疗效分析：

IMvigor研究：UTUC亚组（占比27.6%）分析

首个证明免疫检查点抑制剂在一线mUC中PFS结果优于标准治疗的研究IMvigor研究：OS和PFSIMvigor研究：上尿路和下尿路亚组分析结果

PFS：免疫联合化疗延长UTUC患者PFS2.0个月（PFS8.2vs6.2个月）

OS：免疫联合化疗延长UTUC患者OS3.4个月（OS16.9vs13.5个月）

安全性：UTUC患者免疫联合化疗方案未增加总体不良反应发生率

Atezo单抗治疗尿路上皮癌患者：单臂国际SAUL研究在局部晚期/转移性尿路上皮癌治疗中的亚组分析

研究背景：Atezo是PD-L1抑制剂，SAUL研究它招募了更广泛的患者群体，更能代表真实世界数据，显示出一致的疗效和安全性，并且是迄今为止用Atezo治疗尿路上皮癌的最大的患者数据集。

研究设计：

单臂国际SAUL研究在局部晚期/转移性尿路上皮癌治疗中的亚组分析：

研究结果：UTUC和UBCmOS和1年OS率基本相当

mOSUTUC8.3m，BC8.8m

1年OS率相当UTUC42%，BC41%

结论：与随机III期免疫治疗试验相比，单臂SAUL研究纳入了更广泛的患者群体，包括较高比例(23%)的UTUC患者；这些探索性分析显示，一线Atez0单药在UTUC和UBC的疗效和安全性非常相似

*Abstract,ASCOGU

STRONG研究模块A的最终分析：一项开放标签、多中心、III期研究，固定剂量德瓦鲁单抗单药治疗尿路肿瘤患者(二线)

结果：

-在有数据的/（41.4％）的患者，肿瘤PD-L1表达较高（≥25％）-中位OS7.0月，1年OS率和2年OS率分别为35.8%和20.2%-PD-L1阳性vsPD-L1阴性中位OS为9.3月vs6.5月-ECOGPS0-1分和ECOGPS3分的中位OS分别为8.4月vs3月

结论：

-PD-L1阳性和ECOGPS0-1分亚组显示出更好的OS和CR率-固定剂量德瓦鲁单抗单药Q4W有效，且在以前接受过系统治疗的UTUC患者中具有可接受的安全性

分子检测手段辅助下的UTUC基础研究不断深入：

UTUC是一种罕见的泌尿生殖系统恶性肿瘤，许多研究由于样本量少而受到限制免疫疗法用于这种疾病，研究者评估了微卫星不稳定的患病率，并描述了UTUC患者的突变情况研究方法：通过二代测序（NGS）和全外显子测序（WES）、免疫组化（IHC来分析UTUC样本，来检测错配修复状态（dMMR或pMMR）以及微卫星不稳定性（MSI-H或MSS）研究结果：

-该研究一共分析了个UTUC样本，其中dMMR/MSI-H占比3.9%，TMB-high占比22.7%

-22c3和SP抗体检测所示的PD-L1阳性表达率分别为33.2%和28.4%

-与MSS肿瘤相比，dMMR/MSI-H肿瘤中TMB-high比例明显更高（%vs.19%；p=0.），而且dMMR/MSI-H肿瘤中染色质重塑（chromatinremodeling）相关基因（ASXL82.4%、CREBBP60%、SMARCA%、KMT2D95%、ARIDIA%、KMT2A20%、KMT2C35.3%、NSD%）、DNA损伤修复基因（FANCG10%,ATM45%,ATRX40%）以及其它生物信号通路基因（RNF%,PTCH.4%,ERBB%,CDKN2A25%,TSC%,FLNC15%,HNF1A20%,CIC15%,DNMT3A17.6%）的突变比例也明显更高

所有MSI-H的UTUC都具有高水平的TMB，结合帕博利珠单抗对于MSI-H的泛瘤种适应症，给UTUC接受ICI提供了理论基础FGFR3融合突变、MSI-H的UTUC含有的这些高突变比例的染色质重塑基因和DNA损伤修复基因等可能潜在靶点*ACOGUabstract

晚期UTUC免疫治疗的探索：基于分子基础的免疫治疗

研究结果：

-10例UTUC患者，均经IHC检测为dMMR（7例）或经PCR检测为MSI状态（3例），并接受了ICI治疗，其中有一半患者既往接受过系统化疗

-中位随访15.5个月（2个月-43个月）时，所有患者均存活并且维持未进展状态

-总缓解率（ORR）为90%（95%CI：55.5%-99.8%），其中包括8例完全缓解（CR）

结论：DNA错配修复（dMMR）缺陷的UTUC人群对ICI表现出显着的敏感性*ACOGUabstract

治疗经过

经MDT充分讨论，考虑左输尿管下段癌伴肝、淋巴结转移（cT4N1M1IV期），使用替雷利珠单抗单药后第二天体温下降至37℃，并多日稳定在36.7-38℃持续使用替雷利珠单抗单药4周期：

-体温正常，口服降糖药血糖控制佳，已停经半年恢复

-贫血较前改善（血红蛋白83-95g/L;白细胞5.76x10^9/L;血小板.00x10^9/L）

腹部彩超提示：

肝内异常回声，M灶治疗后改变？（较前超声结果缩小）

腹膜后淋巴结肿大，淋巴M治疗后改变？（较前超声结果缩小）

使用替雷利珠单抗+紫杉醇化疗6周期（-04-20）：血红蛋白稳定在83-96g/L，月经周期正常

CT与-12-15及-02-03旧片比较：左侧输尿管下段占位，范围同前，并上方输尿管及左肾积水；腹膜后及腹盆腔多发淋巴结肿大，较前相似；宫颈稍增大，强化不均匀；盆腔积液，较前稍减少；肝内多发小结节，部分较前缩小，考虑转移瘤可能；双肺结节，较前变化不大，随诊；左侧锁骨上区淋巴结较前继续减小

目前单用替雷利珠单抗维持

-06CT与之前比较：左侧输尿管下段占位，范围较前稍增大；腹膜后及腹盆腔多发淋巴结肿大，考虑转移，部分较前稍增大；宫颈稍增大，强化不均匀，较前相似；肝内多发小结节，部分较前稍显缩小，考虑转移瘤可能；肝内钙化灶，同前；右肺中叶内侧段少许慢性炎症，同前；双肺结节，较前变化不大，随诊；左侧锁骨上区淋巴结肿大，较前减小；骨扫描阴性RECIST1.1疗效标准：PD

下一步治疗：

继续ICI维持考虑分子靶向治疗二线铂类化疗

在线投票

投票时间：7月15日0：00—7月16日0：00

编辑：王靖

审核：李军

声明：本内容仅代表嘉宾观点，不代表学习联盟平台立场。本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！

热点视频推荐??

??预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇