谨慎的岩骨后部开颅术TheNeuro
2018-12-7 来源：不详 浏览次数：次来点击这里我们！
乳突后入路:扩大手术入路一般认识
颅底开颅术包括（1）颞部开颅术，（2）岩骨后部开颅术，（3）枕下开颅术
岩骨后部开颅术是岩后入路的主要部分
岩骨后部开颅术需要部分切除岩骨嵴，以便允许进入岩斜区、小脑前方和V-X颅神经水平的脑干部位，也就是说，此入路可以较容易达到上至中颅窝底硬膜和下抵颈静脉球的岩斜区域。
该水平以上的岩斜区病变则更适合岩骨前部开颅术，位于颈静脉结节水平以下的病变可以很容易地通过扩大乳突后入路显露。
岩骨后部开颅术以岩骨嵴的切除为中心，与翼点入路围绕蝶骨嵴的切除在本质上是一致的。
岩骨后部开颅术在颞骨切除的程度上有一些变化，逐步切除颞骨扩展至腹侧术野，同时也增加了颅神经损伤的风险，特别是面神经和前庭蜗神经。
为了获得沿着桥小脑角对脑干前部的更加广泛和直接的显露，根据颅骨切除程度的不断增加，定义了几个扩大改良的岩骨后部入路：迷路后、经颅、经迷路、经耳、经耳蜗。经耳和经耳蜗入路会丧失听力，并有面神经损伤的风险。
?授权摘自HorganMA,DelashawJB,SchwartzMS,KelloggJX,SpektorS,McMenomeySO.保留听力的到达岩斜区经颅入路，技术说明和典型病例.JNeurosurg.;94:–
当联合颞下入路时，岩骨后部开颅术能够扩大显露范围
通过不同的岩骨后部开颅术能够达到的解剖部位（包括颞下入路）不同的岩骨后部开颅术
能够达到的解剖部位
迷路后
斜坡的中段，中颅窝，桥小脑角，脑干的外侧缘
经迷路
斜坡的中段，中颅窝，桥小脑角，脑干的前外侧缘
经耳蜗
斜坡的中段，中颅窝，桥小脑角，斜坡的中央凹陷，脑干的前缘
?授权摘自HorganMA,AndersonGJ,KelloggJX,SchwartzMS,SpektorS,McMenomeySO,等.经岩骨到达岩斜区入路的分类和量化.JNeurosurg.;93:–.
图1：乳突切开术、迷路后、经部分迷路、经迷路、经耳蜗入路解剖图示，左上图示：颞骨乳突及其表面的解剖结构，Henle嵴位于外耳道后上缘，深部为外侧半规管及面神经鼓室段和乳突段汇合处。乳突上嵴大约在横窦和乙状窦交界水平。右上图：乳突切开术显露颅中窝底硬膜，乙状窦和颈静脉球；乙状窦前硬膜内入路主要集中这些解剖结构范围内，窦硬膜角位于乙状窦与颅中窝底硬膜汇合处。??左中图示：迷路后入路的完全显露，切开硬膜显露桥小脑角内的三叉神经至迷走神经。
??右中图示：经迷路入路可以更多地显露脑干腹侧。而且面神经的内耳道段和迷路段也可以显露。左下图示：面神经由于经耳蜗入路切除耳蜗后向后移位，半规管和前庭也被切除。右下图：耳蜗的切除便于岩尖部位残留物的切除，获得脑干前端无阻挡术野（图片由ALRhoton,Jr提供）。
大多数挤压脑干的轴外病变，在切除病变减压后都会显露足够的手术操作空间，因此，经迷路和迷路后入路通常能够充分满足处理脑干前方跨中线的病变。在本章节，我尝试描述谨慎的岩骨后部开颅术，同时涉及迷路后入路联合颞下和枕下开颅。这种改良的岩骨后部开颅术是最谨慎的开颅术，可以将听力丧失和面神经损伤的风险降至最低。
这种入路主要的局限为对于大多数患者，它不能提供可直接到达被称作斜坡中央凹陷的通道。斜坡中央凹陷是斜坡中上自内耳道后壁，下至颈静脉结节的最靠近中线部位，因此，通过迷路后入路到达此区域可减少更多的岩斜角度。
我的经验是在大多数病例，囊内切除肿瘤会获得充分的到达脑干前方的手术操作空间，没有必要像其它类型的岩骨后部开颅术做更广泛的颅骨切除。实际上，对于具有明显斜坡中央凹陷的患者，乙状窦后和经髁入路可以获得更理想的手术操作角度。
这册的下一章节集中描述一种更加扩大的岩骨后部开颅术，此入路通过额外磨除岩骨、轮廓化听器，来获得脑干前外侧更广泛的显露。这种通过彻底的颞骨岩部切除的更加扩展的颅底入路几乎是不必要的，同时可以导致本可避免的术后并发症。
岩骨后部开颅术的适应症
颞骨岩部的部分切除有利于显露下2/3岩斜区域，该部位常见轴外病变，例如脑膜瘤。
血管病变诸如基底动脉中1/3段的动脉瘤和桥脑腹外侧的海绵状血管瘤也能够很好地显露。然而，位于下1/3斜坡和枕骨大孔区域的病变，更有效地显露则需经乙状窦后和/或经髁入路。
幕上脑干腹外侧或中脑前缘可以通过该入路显露，此入路可提供从下至上的通道。视交叉后颅咽管瘤以往是可以通过此入路到达的。然而，经鼻内镜入路完全可以避免岩骨切除。表皮样肿瘤即使跨过脑干腹侧中线并居于脑干腹侧生长也可以相对容易的经扩大乙状窦后入路切除，这些肿瘤由于较软的质地和与周围血管神经组织较少的粘连特性，有限的入路间隙完全足够手术切除肿瘤。
我采用岩骨后部开颅术结合扩大改良入路切除斜坡中下2/3大型脑膜瘤，该部位的其他肿瘤采用经扩大的乙状窦后或谨慎的经髁入路也同样能够手术切除。
术前注意事项
脑干实质水肿的出现是不良的征象–如果手术者想全切肿瘤，意味着有很高的软脑膜破坏和侵入风险，肿瘤生长至中线或跨过中线至对侧增加了手术操作的复杂性。包绕基底动脉的肿瘤不少，这与基底动脉周围的蛛网膜界面缺失无关联性。
计算机体层摄影扫描（CT）能够明确肿瘤的钙化程度，高度钙化的脑膜瘤提示巨大的手术风险和挑战，这些肿瘤对瘤周重要血管的包绕应该提醒手术医生避免行肿瘤的全部切除，这些肿瘤的手术应该被控制在肿瘤谨慎的部分切除和脑干减压。
我不做脑膜瘤术前栓塞术，但是对于后颅窝颈静脉球瘤和血管外皮细胞瘤要做术前栓塞术。术者对于深在的后颅窝肿瘤常常在手术初期不能阻断瘤体的血供。由于周围颅神经和有限的操作空间使得术者在不首先行瘤内减压的情况下难以游离肿瘤和显露肿瘤基底，这种肿瘤特征支持行术前栓塞术。
岩骨开颅术程中应用脑干听觉诱发电位（BAERs）和体感诱发电位（SSEPs）监测。面神经肌电图和后组颅神经监测（包括带有肌电图传感器的气管内插管）可以选择性应用于患者。
选择颞下入路手术时，CT或脑血管造影对定位移位的血管解剖和前移的Labbé静脉的位置是有益的。另外，主要静脉横穿小脑幕阻挡了需要切开小脑幕的后方入路手术。或者，推荐联合入路可以避免小脑幕的切开。
手术的解剖
熟悉详尽的颞骨解剖是很有必要的，手术医生需要在实验室获得磨除颞骨的经验来有效地完成经颞入路。建议耳科医生参与手术过程中，尤其在岩骨切除的阶段。
图2：右侧岩骨后部开颅术或乙状窦前联合颞下扩展入路的手术步骤示意图。乳突切开术将显露乙状窦前硬膜，覆盖半规管的密质骨磨除的程度决定了是标准的（谨慎的）或扩大的岩骨后部入路（上图）。颞骨的相关解剖描述（右上图）。面神经从下方到达外侧半规管。左下图显示了最初的硬膜显露。Labbe静脉在硬膜切开时被保护（右下图）（图片由ALRhoton,Jr提供）。请注意在这些照片中展示的迷路后入路（同扩展岩骨后部开颅术其中之一类似）比下面举例说明的手术简图要求较多的颅骨切除（图片由ALRhoton,Jr提供）。
图3：右侧Trautmann’s三角的位置（散点线标示）和周围毗邻解剖结构的关系，在岩骨入路手术中此三角上面的骨质切除是原则性的处理方法。
图4示：通过左侧岩骨后路开颅术或乙状窦前颅骨切除显露硬膜外（左图）和硬膜下（右图）的解剖结构（图片由ALRhoton,Jr提供）。
谨慎的岩骨后部开颅术
经岩骨后部入路的手术操作空间是狭小的，在到达桥小脑角池释放脑脊液（CSF）之间的颅骨操作过程中需要硬膜外牵拉颞叶和小脑。因此，术中在头皮切开前的腰大池引流是肯定值得考虑的。
无论大型肿瘤还是占位效应，我对诸如由于腰大池引流导致的下疝综合征没有相关的经验。在颅骨钻孔和掀起骨瓣过程中逐渐的脑脊液引流。颅内压的降低便于硬脑膜和其内的静脉窦从颅骨内壁的游离，有利于开颅过程中这些结构的保护。
我在头皮切开后常引流脑脊液20毫升,然后在颅骨切开和处理中、后颅窝底硬膜过程中，为了达到足够的硬膜松弛，有必要继续引流脑脊液40毫升或以上（10毫升的整数倍），这样的处理可以避免使用固定牵开器和利尿药，包括甘露醇。
患者的手术体位是仰卧位，轻度抬高胸部以利于静脉回流，肩垫放置在患者对侧肩下，头部向对侧旋转，直到矢状缝接近平行地面。
如果患者的颈部柔软易曲，最大旋转70°是适合的。如果颈部活动有限，增加肩垫尺寸补偿颈部旋转角度的不足。
图5示：患者体位，头架固定，头皮切口。钻孔和开颅位置取决于硬膜静脉窦位置，头顶向地面轻度的倾斜直到颧弓位于术野的最高点，头架的位置使头钉远离头皮切口的范围。我在额极上部放置单钉，在枕骨上平行于矢状面放置双钉。通常岩骨后部开颅术的手术切口线起自颧弓水平，距耳屏前1cm，耳上3-4cm环绕耳廓,至乳突后方4cm下行，显露枕骨下部。颞骨的操作范围根据肿瘤在中颅窝的生长程度。
图6：从颞肌筋膜和帽状腱膜的自然界面分离皮瓣且翻向前下方，骨膜和颞肌筋膜沿着头皮切口线被切开并与颞肌分离，骨膜在上项线上分离，并与附着于乳突部的胸锁乳突肌相连续，胸锁乳突肌从其乳突附着处分离，这种技术能够在手术结束是提供大的，带血管蒂的筋膜/骨膜瓣用于颅底重建。然后，颞肌也被从颅骨上分离翻向前下方，其它附着在乳突部和上项线的肌肉也被分离以获得枕下开颅的显露。
图7：岩骨后部入路包括颞骨和枕骨下两部分，我钻4个孔，在横窦两侧各钻2骨孔，第1钻孔定位于星点的内下方，此孔可进入幕下部分。
第2钻孔定位于鳞状缝与顶乳缝交点（上、中图），此孔可进入幕上部分，这2个骨孔之间包含着横窦-乙状窦交角。第2组钻孔定位于横窦更内侧的上项线上下缘。
带脚控的高速磨钻能够提高颞下和枕下乳突后开颅的效率，在硬膜窦上方我避免使用脚控踏板，引文这些窦经常嵌入颅骨内层且与颅骨粘连紧密。在下图中进一步描述该区域骨缝的解剖（下图）（图片由ALRhoton,Jr提供）。
图8：在靠近横窦上下缘的2个骨孔间，我用侧向切削磨钻“蛋壳样”磨除静脉窦上的骨质（不用脚控踏板），然后谨慎缓慢地从颅骨内壁分离静脉窦壁，用Kerrison咬骨钳切除静脉窦上缘的残留骨质（插图）。
小心地翻起骨瓣，轻度的静脉窦损伤出血可以用止血材料覆盖，并不需要填塞大量止血材料（速即纱，爱惜康，桑莫维尔，新泽西）。较大的静脉窦撕裂需要局部硬膜瓣一期修复，此外，窦腔不能用止血纱布填塞以免发生栓塞。乳突切除时并不简单，需要用球型磨钻。
乳突切开术
我与耳科同事合作行乳突切开术。
图9：岩骨后部开颅术第二部分几乎是完全的乳突切开术，第1步用高速磨钻磨除乳突骨质的表层并同时冲洗吸引，磨出大致的乳突切开术上界和前界的骨槽轮廓，上界的骨槽从颧弓根延伸至星点，正好低于颞下线。前界的骨槽从外耳道后缘延伸到乳突尖，界限内的乳突气房被切除，整个磨除乳突骨质的过程中，要在同一深度磨除。乳突气房切除后乙状窦表面的皮质骨可以被辨认，我们神经-耳科医生经常协作来完成这一过程。
图10：一旦乙状窦被轮廓化，乙状窦前方额外的乳突气房磨除后，即可显露中、后颅窝的硬膜。小岛状与乙状窦粘连紧密的薄的骨壳残留，已达到对这种重要的静脉结构最小化的损伤。磨除骨质直到显露颅中窝硬膜，用较小的磨钻头继续进行乳突切开术，并到达更深处的结构。乙状窦下方紧邻颈静脉球，继续显露乙状窦下段和二腹肌嵴，面神经沿着外侧半规管的下缘进入二腹肌嵴前的茎乳孔。面神经包埋在面神经管的皮质骨中，除非需要显露颈静脉孔，否则没有必要完全将面神经轮廓化。从上自与岩上窦汇合处下至颈静脉球水平全程显露乙状窦，具有高位颈静脉球的患者只能提供有限的乙状窦前手术入路空间，除了乙状窦后入路以外，其它入路也应考虑。
图11示：Trautmann,s三角上的骨质切除。磨除窦膜角处的乙状窦前硬膜上的骨质（上图），显露了Trautmann,s三角。此三角为后颅窝硬膜区域，下界为颈静脉球，上界为岩上窦，前界为骨迷路，后界乙状窦（中、下图的曲线区域）。乙状窦前的骨质磨除可以直到后侧半规管的皮质骨，进一步磨除到颈静脉球是不必要的，因为很容易损伤颈静脉球或面神经。我曾经应用谨慎的迷路后岩骨切除术完全显露了Trautmann,s三角区域。
这种未扩大的迷路后入路，听力的保护是很重要的，所以不能过度的轮廓化骨迷路。如果意外破坏了骨迷路，但是膜迷路完整，可以用一片筋膜覆盖修补保护前庭功能。
然而，如果骨迷路和膜迷路都破坏了，一小片骨蜡必须填塞入缺损处。在这种情况下，术后的眩晕和听力丧失将是无法避免的。扩大的迷路后开颅术包括迷路轮廓化，请参考有关扩大的岩骨后部开颅术章节。
硬膜内的操作步骤
硬膜切开涉及小脑幕的剪开
图12：沿着乙状窦前，平行乙状窦从颈静脉球到岩上窦切开颅后窝硬膜。可以看见后半规管下方白色、厚壁的硬膜部分就是内淋巴囊。这些结构限制了前方硬膜的显露，保护这些硬膜前方的结构避免听力丧失。切开硬膜若损伤了内淋巴囊，如果内淋巴管未破坏，患者仍然能够保留完整的听力。图13：硬膜切开第2步从颅中窝底至岩上窦后缘。为了防止Labbe静脉的损伤，我谨慎小幅度的剪开硬膜同时在硬膜下观察Labbe静脉与横窦或岩上窦的汇合处。图14：分离、电凝、用Weck夹结扎岩上窦。岩上窦的结扎位置应该在颞叶引流静脉（包括Labbe静脉）汇入点之前，以便保护颞叶静脉引流至横窦-乙状窦。如果Labbe静脉阻挡了术野的显露，可以部分地松解和移位，同时术中注意保护。术前应用CT、脑血管造影、核磁共振静脉成像评估患者颞叶静脉引流状况来判断小脑幕切开的安全区域是有益的。如果岩上窦是该区域主要的引流静脉，小脑幕切口应该靠近岩上窦的内侧，这将保护岩上窦并提供岩上窦周围到达岩斜区的手术通道，尽管此通道是有限的。
图15：岩上窦切开后，平行于岩骨后缘剪开小脑幕至小脑幕切迹。追求扩大显露范围，比较偏后剪开小脑幕。比较偏后完全剪开小脑幕（不沿着岩骨后缘），将导致沿岩骨嵴的小脑幕瓣阻挡术野。图16：在剪开小脑幕内侧缘之前必须明确滑车神经（CNⅣ）进入小脑幕内侧缘处，我在滑车神经进入小脑幕缘处后方切开小脑幕，防止了滑车神经的损伤。图17：用一个固定牵开器向上牵开后方的小脑幕瓣和颞叶，另一个牵开器向下牵开小脑，乙状窦前和颞部硬膜、小脑幕被缝线悬吊牵拉，注意缝线尽可能地深在且靠近岩骨边缘最大程度地显露术野。图18：轻柔的向后牵拉乙状窦，可直接观察到脑干前外侧，并显露出岩斜区颅神经的起源。如前所述，大多数脑干前外侧病变手术切除没有必要行骨迷路的更广泛磨除，因为术者通常能够通过病变的囊内减压获取足够的手术操作空间。关颅
随着手术操作和术后的病理送检完成，开始关颅，硬膜是主要的，但硬膜的水密性缝合难以达到，必须结合其它的处理措施防止术后的脑脊液漏，所有显露的乳突气房必须用骨蜡仔细地封闭，用剥离的脂肪组织或阔筋膜可以封堵硬膜的缺损。
另外，在开颅是保留的带血管蒂的骨膜瓣也可以封贴硬膜的缺损。骨瓣还纳，钛连接片固定。关颅的其它步骤同标准关颅过程。
术后腰大池引流脑脊液8ml/小时持续48小时。患者尽可能地早期活动。
经验和教训
即使是复杂的颅底外科手术，也很少应用岩骨后部开颅术。乳突后入路和它的扩大改良入路通过磨除乙状窦上骨质和典型的小脑幕切入路口，能够获得对岩斜区肿瘤充足的术野显露。但是，岩骨开颅术能够提供手术医生多重而又灵活的手术操作角度，处理纤维化或血供丰富的脑膜瘤。这种入路能够在手术早期阻断肿瘤的血供同时最小程度的牵拉脑组织。
腰大池脑脊液引流可以降低颅内压，有利于开颅过程中硬膜静脉窦与颅骨内壁的分离。
乳突切开术为保护骨迷路结构，与耳科医生的合作是首要的。
乙状窦不像横窦，它被包埋在颅底骨质中，需要耐心细致地磨除乙状窦上的骨质。为了最大程度地保护乙状窦，必要时可以在乙状窦上残留薄层的骨壳。
小脑幕切口尽量靠近岩骨嵴，避免形成大的幕瓣阻挡术野。
另外，联合的经岩骨-中颅窝入路，请参考JacklerAtlas相关的链接（下图）
